Używamy plików cookie

Jak zaplanowano i przeprowadzono przegląd badań?

Przeprowadzono systematyczny przegląd literatury z sieciową metaanalizą bayesowską w modelu efektów losowych, obejmującą randomizowane badania kontrolowane oceniające skuteczność różnych strategii profilaktycznych w zapobieganiu krwotokowi poporodowemu po cięciu cesarskim. Analiza została przeprowadzona zgodnie z wytycznymi Cochrane Collaboration Handbook oraz zaleceniami PRISMA dla sieciowych metaanaliz. Przeszukano bazy MEDLINE, Cochrane Central Register of Controlled Trials, Embase oraz Web of Science od początku istnienia baz do 7 listopada 2023 roku.

Badanie objęło 167 randomizowanych badań kontrolowanych z udziałem 44 817 pacjentek w wieku powyżej 18 lat, które przeszły cięcie cesarskie. Analizowano różne strategie profilaktyczne, w tym monoterapię oksytocyną, karbetocyną, kwasem traneksamowym, misoprostolem, karboprostem oraz alkaloidami sporyszu, a także ich kombinacje. Większość procedur wykonano w znieczuleniu podpajęczynówkowym (44 111 pacjentek), podczas gdy tylko cztery badania obejmowały znieczulenie ogólne (706 pacjentek). Cięcia cesarskie wykonano planowo w 93 badaniach (16 637 pacjentek), w trybie nagłym w 11 badaniach (2557 pacjentek), natomiast 49 badań obejmowało populację mieszaną. Spośród analizowanych interwencji najczęściej stosowano monoterapię oksytocyną (12 868 pacjentek), monoterapię kwasem traneksamowym (5849 pacjentek), monoterapię karbetocyną (2964 pacjentek), monoterapię misoprostolem (1773 pacjentek) oraz monoterapię karboprostem (100 pacjentek). Najpopularniejszą terapią kombinowaną było połączenie kwasu traneksamowego z oksytocyną (5331 pacjentek), następnie kombinacja misoprostolu z oksytocyną (2983 pacjentek).

Która profilaktyka krwotoku poporodowego po cięciu cesarskim jest najskuteczniejsza?

Pierwotnym punktem końcowym była utrata krwi w ilości co najmniej 1000 ml po cięciu cesarskim, która wystąpiła u 2657 z 18 824 pacjentek (14,1%). Analiza wykazała, że tylko dwie interwencje okazały się statystycznie istotnie skuteczniejsze od monoterapii oksytocyną w redukcji krwotoku poporodowego. Kombinacja oksytocyny z kwasem traneksamowym wykazała względne ryzyko 0,44 (95% przedział wiarygodności 0,33-0,58), podczas gdy karbetocyna osiągnęła względne ryzyko 0,54 (0,37-0,74). Większość interwencji profilaktycznych redukowała również konieczność przetoczenia krwi śródoperacyjnego oraz potrzebę podania dodatkowych leków uterotonicznych. Konieczność transfuzji krwi wystąpiła u 1413 z 36 555 pacjentek (3,9%). Kombinacje zawierające kwas traneksamowy z oksytocyną oraz alkaloidami sporyszu, kombinacja oksytocyny z misoprostolem oraz kwasem traneksamowym, karbetocyna, kombinacja oksytocyny z kwasem traneksamowym, kombinacja oksytocyny z alkaloidami sporyszu, kombinacja oksytocyny z misoprostolem oraz misoprostol w monoterapii były związane z mniejszą potrzebą śródoperacyjnego przetoczenia krwi w porównaniu z monoterapią oksytocyną. Dodatkowo, kombinacja oksytocyny z kwasem traneksamowym (względne ryzyko 0,08; 95% przedział wiarygodności 0,00-0,68) oraz kombinacja oksytocyny z karboprostem (0,54; 0,37-0,74) były związane z mniejszą potrzebą podania dodatkowych środków uterotonicznych w porównaniu z monoterapią oksytocyną.

Ranking skuteczności oparty na wartościach SUCRA wskazał kombinację oksytocyny z kwasem traneksamowym jako najskuteczniejszą interwencję profilaktyczną z prawdopodobieństwem 0,85, następnie karboprost (0,78), karbetocynę oraz kombinację oksytocyny z karboprostem. Dla redukcji potrzeby transfuzji krwi najwyżej pojawiła się kombinacja oksytocyny z alkaloidami sporyszu oraz kwasem traneksamowym, następnie kombinacja oksytocyny z misoprostolem i kwasem traneksamowym, karbetocyna oraz kombinacja oksytocyny z kwasem traneksamowym. W analizie bezpieczeństwa odnotowano jedynie dwa zgony materne wśród 29 412 pacjentek (0,0068%). Najwyższą częstość gorączki obserwowano przy stosowaniu misoprostolu (11,65%; 95% przedział ufności 7,31-18,07%) oraz kombinacji misoprostolu z kwasem traneksamowym (11,00%; 7,02-16,18%). Nudności i wymioty były najczęstsze przy kombinacji oksytocyny z karboprostem (23,28%; 95% przedział ufności 0,44-95,38%), kombinacji oksytocyny z alkaloidami sporyszu (21,47%; 0,07-99,14%), karbetocynie (15,81%; 4,09-45,25%) oraz kombinacji oksytocyny z alkaloidami sporyszu i kwasem traneksamowym (11,36%; 5,59-19,91%). Nie wykryto istotnej heterogeniczności dla głównych punktów końcowych: krwotok poporodowy (I²=6%), transfuzja krwi (I²=0%) oraz stosowanie dodatkowych leków uterotonicznych (I²=7%). Analiza nie wykazała zwiększonego ryzyka zdarzeń zakrzepowo-zatorowych przy stosowaniu kwasu traneksamowego w metaanalizie obejmującej ponad 125 000 pacjentek.

Jakie są wyniki badania?

Wyniki badania wskazują na przewagę karbetocyny oraz kombinacji oksytocyny z kwasem traneksamowym nad monoterapią oksytocyną w profilaktyce krwotoku poporodowego po cięciu cesarskim. Krwotok poporodowy odpowiada za około 27% zgonów matek na świecie, stanowiąc największy problem w krajach o niskich i średnich dochodach, gdzie cięcie cesarskie wiąże się z większym ryzykiem tego powikłania niż poród drogami natury. Kombinacja oksytocyny z kwasem traneksamowym, mimo że wymaga podania dwóch leków i zgrania czasowego ich aplikacji (kwas traneksamowy przed nacięciem, oksytocyna natychmiast po wydobyciu dziecka), oferuje znaczące korzyści kliniczne przy relatywnie niskich kosztach i szerokiej dostępności, co ma szczególne znaczenie dla krajów o niskich i średnich dochodach. Karbetocyna, choć około 20-krotnie droższa od oksytocyny, zapewnia wygodę jednokrotnego podania, dłuższe działanie i stabilność termiczną w formie heat-stable, co może być korzystne w warunkach ograniczonego dostępu do łańcucha chłodniczego, jednak koszty mogą ograniczać jej zastosowanie. Autorzy podkreślają, że dodanie kwasu traneksamowego do standardowej oksytocyny powinno być poważnie rozważone jako nowy standard profilaktyki krwotoku poporodowego przy cięciu cesarskim, natomiast potrzebne są bezpośrednie badania porównujące karbetocynę z kombinacją oksytocyny i kwasu traneksamowego oraz analizy kosztów i korzyści w różnych systemach ochrony zdrowia.

Podsumowanie

Wyniki sieciowej metaanalizy 167 badań RCT wskazują, że karbetocyna oraz połączenie oksytocyny z kwasem traneksamowym są skuteczniejsze od samej oksytocyny w profilaktyce krwotoku poporodowego po cięciu cesarskim. Obie strategie ograniczają ryzyko krwotoku oraz potrzebę transfuzji i podania dodatkowych środków uterotonicznych. Oksytocyna z kwasem traneksamowym to opcja tańsza, łatwiej dostępna i bardziej odpowiednia dla krajów o ograniczonych zasobach. Karbetocyna, choć wygodniejsza w zastosowaniu, może być ograniczona przez koszty. Rekomendacje sugerują rozważenie kwasu traneksamowego jako elementu standardu postępowania.

Bibliografia

1. Prophylactic strategies for prevention of postpartum haemorrhage in caesarean delivery: a systematic review and Bayesian network meta-analysis of randomised controlled trials. Amaral, Sara et al. The Lancet Global Health, Volume 13, Issue 8, e1415 - e1424