Przyczyny i czynniki ryzyka krwotoku poporodowego

KONFERENCJE

2025-04-08 | Aktualności

Przyczyny i czynniki ryzyka krwotoku poporodowego – nowa metaanaliza

Metodyka badania naukowego

Przeprowadzono systematyczny przegląd i metaanalizę badań kohortowych dotyczących krwotoku poporodowego (PPH), opublikowanych od stycznia 1960 do listopada 2024 roku. Przeszukano bazy MEDLINE, Embase, Web of Science, Cochrane Library oraz Google Scholar. Włączono 327 badań populacyjnych obejmujących łącznie 847413451 kobiet. Z tego 22 badania oceniały przyczyny krwotoku poporodowego, a 311 oceniało czynniki ryzyka (6 badań przyczyniło się do obu analiz). Badania oceniano pod kątem jakości metodologicznej przy użyciu narzędzia Joanna Briggs Institute. Większość włączonych badań (94,8%) charakteryzowała się wysoką jakością metodologiczną (niskie ryzyko błędu). Zastosowano model efektów losowych do analizy zarówno częstości występowania przyczyn krwotoku poporodowego, jak i ilorazów szans (OR) dla czynników ryzyka.

Kto był badany?

Badanie obejmowało dane z 327 badań kohortowych, w których uczestniczyło ponad 847 milionów kobiet bez ograniczeń dotyczących wieku, rasy czy pochodzenia etnicznego. Większość badań (78,6%) przeprowadzono retrospektywnie, a jedynie 21,4% miało charakter prospektywny. Tylko 3,7% badań wykorzystywało obiektywne metody pomiaru utraty krwi, podczas gdy pozostałe opierały się na ocenie wizualnej. Badania pochodziły z różnych regionów świata, z największą reprezentacją z USA (81 badań), Chin (36), Wielkiej Brytanii (20), Izraela (18) i Australii (13). Uwzględniono zarówno dane z krajów o wysokich dochodach, jak i z krajów o niskich i średnich dochodach, co zapewniło szeroką reprezentację geograficzną i ekonomiczną.

Opis badania

Celem badania była identyfikacja i ilościowe określenie głównych przyczyn i czynników ryzyka krwotoku poporodowego. Krwotok poporodowy definiowano jako utratę krwi ≥500 ml w ciągu 24 godzin po porodzie, a ciężki krwotok poporodowy jako utratę krwi ≥1000 ml. Krwotok oporny definiowano jako wymagający leczenia drugiego rzutu, takiego jak dodatkowe leki obkurczające macicę czy ręczny ucisk macicy. W analizie uwzględniono zarówno skorygowane, jak i nieskorygowane ilorazy szans dla poszczególnych czynników ryzyka. Czynniki ryzyka klasyfikowano jako wykazujące silny związek (OR >2), umiarkowany związek (OR >1,5 do 2) lub słaby związek (OR >1 do 1,5) z wystąpieniem krwotoku poporodowego. Badanie skupiało się również na określeniu częstości występowania poszczególnych przyczyn krwotoku poporodowego, co ma kluczowe znaczenie dla planowania zasobów i opracowywania strategii profilaktycznych.

Wyniki

Najczęstszą przyczyną krwotoku poporodowego była atonia macicy (70,6% przypadków), następnie uraz dróg rodnych (16,9%), zatrzymanie łożyska (16,4%), nieprawidłowa implantacja łożyska (3,9%) i koagulopatia (2,7%). W przypadku ciężkiego i opornego krwotoku poporodowego atonia macicy stanowiła 41,4% przypadków, uraz dróg rodnych 12,8%, zatrzymanie łożyska 13,8%, nieprawidłowa implantacja łożyska 8,8%, a koagulopatia 1,1%. W 7,8% przypadków krwotoku poporodowego występowały dwie lub więcej przyczyn jednocześnie, a w przypadku ciężkiego i opornego krwotoku poporodowego odsetek ten wzrastał do 27,4%.

Czynniki ryzyka o silnym związku z krwotokiem poporodowym (OR >2) obejmowały:

Anemię (OR 2,36)
Wcześniejszy krwotok poporodowy (OR 3,17)
Cięcie cesarskie (OR 5,18)
Okaleczenie żeńskich narządów płciowych (OR 2,14)
Sepsę (OR 2,31)
Brak opieki prenatalnej (OR 2,78)
Ciążę mnogą (OR 5,86)
Łożysko przodujące (OR 3,10)
Rozwiązane łożysko przodujące (OR 3,35)
Techniki wspomaganego rozrodu (OR 2,40)
Transfer zamrożonych zarodków w cyklach programowanych (OR 2,65)
Marskość wątroby (OR 4,43)
Zachowanie samobójcze (OR 2,11)
Gruźlicę (OR 2,39)
Żylną chorobę zakrzepowo-zatorową (OR 4,38)
Wcześniejsze martwe urodzenie (OR 2,31)
Uwięźnięcie macicy (OR 2,80)
Makrosomię płodu >4500 g (OR 2,08-3,25)
Dystocję barkową (OR 2,06)

Czynniki o umiarkowanym związku (OR >1,5 do 2) obejmowały:

BMI ≥30 kg/m² (OR 1,51)
Infekcję COVID-19 (OR 1,85)
Zespół Ehlersa-Danlosa (OR 1,66)
Cukrzycę ciążową (OR 1,88)
Chorobę wątroby (OR 1,64)
Zapalenie trzustki (OR 1,90)
Wielowodzie (OR 1,73)
Stan przedrzucawkowy (OR 1,54)
Chorobę von Willebranda (OR 1,52)
Krwawienie przedporodowe (OR 1,94)
Medyczne przerwanie ciąży w porównaniu z chirurgicznym (OR 1,71)

Czynniki o słabym związku (OR >1 do 1,5) obejmowały m.in.:

Nadwagę (BMI 25-29,9 kg/m²) (OR 1,21)
Pochodzenie etniczne azjatyckie (OR 1,15) i czarne (OR 1,44)
Niedoczynność tarczycy (OR 1,32)
Astmę (OR 1,24)
Łuszczycę (OR 1,40)
Małopłytkowość (OR 1,40)
Mięśniaki macicy (OR 1,20)
Niedobór witaminy D (OR 1,07)
Stosowanie antydepresantów (OR 1,47)
Zaburzenia związane z używaniem konopi indyjskich (OR 1,09)
Zaburzenia związane z używaniem opioidów (OR 1,16)
Stosowanie kodeiny (OR 1,20)
Wcześniejsze medyczne przerwanie ciąży (OR 1,48)
Wielorodność (OR 1,20)
Indukcję porodu (OR 1,37)
Poród instrumentalny (OR 1,44)
Przedwczesne pęknięcie błon płodowych (OR 1,39)

Stwierdzono również czynniki ochronne: kontakt skóra do skóry i wczesne karmienie piersią (OR 0,55) zmniejszały ryzyko krwotoku poporodowego poprzez stymulację endogennego wydzielania oksytocyny.

Wnioski

Wyniki badania potwierdzają, że atonia macicy jest najczęstszą przyczyną krwotoku poporodowego, co uzasadnia zalecenie WHO dotyczące profilaktycznego podawania leków obkurczających macicę wszystkim rodzącym kobietom. Identyfikacja czynników ryzyka o silnym związku z krwotokiem poporodowym może pomóc w identyfikacji kobiet wysokiego ryzyka, które mogłyby odnieść korzyść ze wzmożonej profilaktyki i leczenia.

Badanie wykazało, że zarówno czynniki modyfikowalne (np. anemia, otyłość, brak opieki prenatalnej), jak i niemodyfikowalne (np. wcześniejszy krwotok poporodowy, ciąża mnoga) mają istotny wpływ na ryzyko krwotoku poporodowego. Korekta czynników modyfikowalnych może potencjalnie zmniejszyć ryzyko, podczas gdy świadomość czynników niemodyfikowalnych może prowadzić do lepszego planowania opieki.

Znaczenie występowania wielu przyczyn jednocześnie w przypadku ciężkiego i opornego krwotoku poporodowego (27,4% przypadków) podkreśla potrzebę stosowania kompleksowych zestawów terapeutycznych w leczeniu krwotoku poporodowego, takich jak zestaw MOTIVE, który zapewnia leczenie pierwszego rzutu niezależnie od przyczyny krwawienia. Badanie podkreśla również ograniczenia związane z subiektywną oceną utraty krwi w większości badań (96,3%), co może prowadzić do niedokładnego oszacowania rzeczywistej częstości występowania krwotoku poporodowego.

WHO zaleca obecnie oksytocynę jako lek obkurczający macicę z wyboru w profilaktyce krwotoku poporodowego dla wszystkich porodów. Jednak istnieją inne leki obkurczające macicę, takie jak kombinacje ergometryny z oksytocyną i mizoprostolu z oksytocyną, które są bardziej skuteczne, ale mają wyższy wskaźnik działań niepożądanych. Kobietom zidentyfikowanym jako obarczone wysokim ryzykiem krwotoku poporodowego, ze względu na obecność czynników ryzyka o silnym związku z krwotokiem poporodowym, można by zaproponować te bardziej skuteczne leki, pomimo zwiększonego ryzyka działań niepożądanych.

Przyszłe badania powinny identyfikować czynniki ryzyka dla określonych stanów, takich jak zaburzenia łożyska, oraz ciężki i oporny krwotok poporodowy. Identyfikacja czynników ryzyka ciężkiego i opornego krwotoku poporodowego mogłaby umożliwić przewidywanie eskalacji opieki w tych przypadkach.

Podsumowanie

Przeprowadzony systematyczny przegląd i metaanaliza 327 badań kohortowych obejmujących ponad 847 milionów kobiet dostarcza kompleksowych informacji na temat przyczyn i czynników ryzyka krwotoku poporodowego (PPH). Najczęstszą przyczyną PPH jest atonia macicy (70,6% przypadków), a w dalszej kolejności uraz dróg rodnych (16,9%), zatrzymanie łożyska (16,4%), nieprawidłowa implantacja łożyska (3,9%) i koagulopatia (2,7%). W przypadku ciężkiego i opornego krwotoku poporodowego atonia macicy występuje rzadziej (41,4%), natomiast zwiększa się odsetek przypadków z wieloma przyczynami jednocześnie (27,4%). Wśród czynników ryzyka silny związek z PPH (OR >2) wykazują m.in. anemia, wcześniejszy krwotok poporodowy, cięcie cesarskie, ciąża mnoga, łożysko przodujące i techniki wspomaganego rozrodu. Czynniki o umiarkowanym związku (OR 1,5-2) obejmują otyłość, infekcję COVID-19, cukrzycę ciążową i stan przedrzucawkowy. Wyniki badania wspierają zalecenie WHO dotyczące profilaktycznego podawania leków obkurczających macicę wszystkim rodzącym kobietom oraz sugerują potrzebę wzmożonej profilaktyki i monitorowania kobiet z czynnikami wysokiego ryzyka. Identyfikacja i modyfikacja czynników ryzyka może przyczynić się do zmniejszenia częstości występowania PPH, który pozostaje główną przyczyną umieralności okołoporodowej na świecie.