Używamy plików cookie

Jak przebiegało badanie i kogo objęło?

Wieloośrodkowe badanie ankietowe (cross-sectional survey study) przeprowadzono w 13 ośrodkach leczenia anemii sierpowatej (SCD) na terenie Stanów Zjednoczonych w okresie od marca 2022 do maja 2024 roku. Badanie miało charakter przekrojowy i wykorzystywało standaryzowane narzędzia oceny, w tym walidowane kwestionariusze krwawień miesiączkowych (MBQ) dostosowane do wieku uczestniczek oraz skale PROMIS oceniające zdrowie fizyczne i psychiczne. Dodatkowo opracowano autorskie ankiety skierowane zarówno do pacjentek, jak i do klinicystów sprawujących nad nimi opiekę. Ankiety dla klinicystów były dobrowolne i wypełniane po zapoznaniu się z odpowiedziami pacjentek. Wypełnienie ankiet przez pacjentki zajmowało około 15 minut.

Do badania włączono 211 miesiączkujących pacjentek z SCD w wieku od 12 do 54 lat (średnia wieku 23,7 roku), u których pierwsza miesiączka wystąpiła co najmniej 12 miesięcy przed rekrutacją. Reprezentowane były różne genotypy choroby, przy czym najczęstszy był genotyp HbSS (70,1%), następnie HbSC (17,9%), HbSβ+ (8,5%) oraz HbSβ0 (2,8%). Z badania wykluczono kobiety w ciąży, po menopauzie oraz osoby nieposługujące się językiem angielskim. Średni wiek menarche wynosił 12,1 roku, co odpowiada wartościom obserwowanym w populacji ogólnej Stanów Zjednoczonych i kontrastuje z wcześniejszymi badaniami wskazującymi na opóźnione dojrzewanie płciowe u kobiet z SCD. Kompletne zestawy ankiet pacjenckich wraz z odpowiadającymi im ankietami klinicystów uzyskano dla 183 uczestniczek (86,8%). Ankiety klinicystów wypełniło 21 lekarzy.

Czy miesiączka nasila ból sierpowaty?

Analiza wyników ujawniła, że 64% pacjentek zgłaszało nasilenie bólu sierpowatego w okresie miesiączki, co jest wartością znacznie wyższą niż 39,3% odnotowane we wcześniejszym badaniu przeprowadzonym głównie w Ghanie. Kobiety te charakteryzowały się istotnie wyższymi wynikami w kwestionariuszu MBQ oraz częściej zgłaszały ból o umiarkowanym lub dużym nasileniu w porównaniu z pacjentkami nieodczuwającymi związku między menstruacją a bólem sierpowatym. Wśród pacjentek zgłaszających ból sierpowaty związany z miesiączką 37,1% określało ból jako umiarkowany, a 39,5% jako silny, podczas gdy w grupie bez takiego związku odpowiednie odsetki wynosiły 40,6% i zaledwie 6,2%. Więcej dorosłych kobiet (70,1%) niż nastolatek (55,1%) zgłaszało ból sierpowaty związany z miesiączką, co było różnicą istotną statystycznie. Zaobserwowano również istotne różnice w odpowiedziach na kluczowe pytania MBQ między nastolatkami a dorosłymi pacjentkami, co może wskazywać na ewolucję problemów menstruacyjnych wraz z wiekiem u kobiet z SCD i wymaga dalszych badań.

Pacjentki z bólem sierpowatym związanym z miesiączką znacząco częściej korzystały ze świadczeń opieki zdrowotnej. Wśród nich 44,3% miało od jednej do trzech wizyt na szpitalnym oddziale ratunkowym w ciągu sześciu miesięcy poprzedzających badanie, a 19,1% miało cztery lub więcej takich wizyt, podczas gdy w grupie bez bólu związanego z miesiączką odpowiednie odsetki wynosiły 36,9% i zaledwie 4,6%. Podobny wzorzec obserwowano w przypadku hospitalizacji – wśród pacjentek zgłaszających ból sierpowaty związany z menstruacją 49,6% nie było hospitalizowanych, 41,7% miało od jednej do trzech hospitalizacji, a 8,7% miało cztery lub więcej hospitalizacji, podczas gdy w grupie bez takiego związku odpowiednie wartości wynosiły 76,9%, 21,5% i 1,5%. Nieprawidłowe krwawienia z macicy (AUB), definiowane jako wynik MBQ wynoszący 24 punkty lub więcej, stwierdzono u 24,6% uczestniczek (29,1% dorosłych i 16,9% nastolatek), co przewyższa częstość 16,4% obserwowaną w populacji ogólnej Stanów Zjednoczonych. Obecność AUB wiązała się z istotnie wyższym odsetkiem hospitalizacji – tylko 40,9% pacjentek z AUB nie było hospitalizowanych w porównaniu z 65,5% w grupie bez AUB. Niskie stężenie ferrytyny poniżej 50 ng/ml odnotowano u 12,3% uczestniczek, co wskazuje na potencjalne ryzyko niedoboru żelaza związanego z obfitymi krwawieniami.

Stan zdrowia pacjentek i stosowane terapie

Wyniki skal PROMIS wykazały, że zarówno zdrowie fizyczne, jak i psychiczne pacjentek z SCD były istotnie gorsze niż w populacji referencyjnej. Średnie wyniki t-score dla dorosłych uczestniczek wynosiły 45,9 dla zdrowia fizycznego i 48,4 dla zdrowia psychicznego, podczas gdy dla nastolatek odpowiednio 47,8 i 47,8, przy wartości referencyjnej wynoszącej 50. Większość pacjentek przyjmowała terapie modyfikujące przebieg choroby, w tym hydroksymocznik (77,3% pacjentek z genotypem HbSS i HbSβ0), wokselotor (11,5%), L-glutaminę (5,3%) oraz kryzanlizumab (3,8%). Niższe stężenie hemoglobiny było istotnie związane z większą liczbą wizyt na oddziale ratunkowym oraz hospitalizacji.

Stosowanie antykoncepcji hormonalnej odnotowano jedynie u 19,2% uczestniczek badania. Niepokojący jest fakt, że 22,1% pacjentek, w tym zarówno 21 osób dorosłych, jak i 25 nastolatek, nigdy nie słyszało o tych metodach leczenia. Wśród kobiet stosujących antykoncepcję hormonalną 37,5% przyjmowało ją z powodu bólu menstruacyjnego lub sierpowatego, a 27,5% w celu zapobiegania ciąży. Większość recept na te leki pochodziła od ginekologów (52,5%) lub innych specjalistów, w tym lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej, lekarzy medycyny młodzieżowej i hematologów (47,5%). U 14,8% pacjentek z wypełnioną ankietą klinicysty stwierdzono w wywiadzie żylną chorobę zakrzepowo-zatorową (88,9%), udar mózgu (18,5%) lub oba te powikłania (7,4%), co podkreśla złożoność decyzji dotyczących antykoncepcji hormonalnej w tej populacji. Warto zaznaczyć, że preparaty zawierające wyłącznie progestageny nie zwiększają ryzyka zakrzepicy u kobiet z SCD, a octan medroksyprogesteronu w formie depot jest jedyną antykoncepcją hormonalną, dla której wykazano zmniejszenie częstości epizodów naczyniowo-zakrzepowych.

Jak zareagowali klinicyści na wyniki ankiet?

Jednym z najważniejszych wniosków płynących z badania jest wysoka responsywność klinicystów na wyniki ankiet pacjentek. W 97,3% przypadków lekarze zadeklarowali podjęcie konkretnych działań klinicznych po zapoznaniu się z odpowiedziami swoich pacjentek. Najczęściej planowaną interwencją była edukacja w zakresie zdrowia reprodukcyjnego (72,4% przypadków), następnie skierowanie do specjalisty zdrowia reprodukcyjnego lub ginekologa (49,7%), diagnostyka niedoboru żelaza (16%) oraz diagnostyka w kierunku skazy krwotocznej (11,6%). Wyższe wyniki MBQ istotnie zwiększały prawdopodobieństwo skierowania pacjentki do ginekologa lub innego specjalisty oraz zlecenia dodatkowej diagnostyki. Zgłaszanie bólu sierpowatego związanego z miesiączką również istotnie zwiększało szansę na skierowanie do ginekologa – 41% takich pacjentek zostało skierowanych w porównaniu z 18,1% pacjentek bez tego objawu. W trakcie trwania badania trzy spośród trzynastu uczestniczących ośrodków utworzyły nowe multidyscyplinarne poradnie łączące opiekę hematologiczną z opieką w zakresie zdrowia reprodukcyjnego, a przed rozpoczęciem badania takie poradnie funkcjonowały w czterech ośrodkach.

Ograniczenia badania i wnioski dla praktyki klinicznej

Badanie ma pewne ograniczenia. Kwestionariusz MBQ nie był projektowany specyficznie dla populacji kobiet z SCD, co może wpływać na dokładność oceny AUB w tej grupie. Charakter ankietowy badania nie pozwala na weryfikację, czy planowane przez klinicystów interwencje zostały faktycznie wdrożone. Dane dotyczące stosowania antykoncepcji hormonalnej i terapii modyfikujących przebieg choroby były zgłaszane przez pacjentki, co uniemożliwia ocenę rzeczywistego przestrzegania zaleceń. Wyniki mogą mieć ograniczoną możliwość uogólnienia na wszystkie ośrodki i pacjentki z SCD w Stanach Zjednoczonych. Mimo tych ograniczeń wyniki badania wskazują, że systematyczna ocena cyklu miesiączkowego za pomocą prostych narzędzi przesiewowych może znacząco poprawić personalizację opieki nad kobietami z anemią sierpowatą, ułatwić dialog między pacjentkami a ich lekarzami oraz prowadzić do konkretnych interwencji terapeutycznych. Autorzy proponują coroczną ocenę zdrowia menstruacyjnego u wszystkich kobiet z SCD oraz tworzenie multidyscyplinarnych poradni z udziałem hematologów i specjalistów zdrowia reprodukcyjnego.

Podsumowanie

Badanie wieloośrodkowe obejmujące 211 pacjentek z anemią sierpowatą wykazało, że 64% z nich doświadcza nasilenia bólu sierpowatego podczas miesiączki, co istotnie zwiększa częstość wizyt na SOR i hospitalizacji. Nieprawidłowe krwawienia z macicy występują u niemal co czwartej pacjentki z SCD i również korelują z wyższym obciążeniem systemu ochrony zdrowia. Stosowanie antykoncepcji hormonalnej pozostaje niskie (19%), mimo że preparaty progestagenowe nie zwiększają ryzyka zakrzepicy, a octan medroksyprogesteronu może zmniejszać częstość epizodów naczyniowo-zakrzepowych. Prosta ocena ankietowa zdrowia reprodukcyjnego skłoniła klinicystów do podjęcia interwencji w 97% przypadków. Autorzy rekomendują coroczną ocenę cyklu miesiączkowego u wszystkich kobiet z SCD oraz tworzenie multidyscyplinarnych poradni hematologiczno-ginekologicznych.

Bibliografia

Gillian Rush, Rania E. Mohamed, Kimberly Moffatt-Bazile, et al. Role of Menstrual Bleeding Assessments in Sickle Cell Clinics. https://jamanetwork.com/journals/jamanetworkopen/fullarticle/2842565