Używamy plików cookie

Jak często depresja pojawia się u długoterminowych ozdrowieńców onkologicznych?

Retrospektywne badanie kohortowe przeprowadzone na podstawie danych z połączonej bazy SEER-Medicare objęło populację długoterminowych ozdrowieńców po leczeniu onkologicznym, którzy przeżyli co najmniej pięć lat od rozpoznania nowotworu. Badanie miało charakter obserwacyjny i wykorzystywało dane administracyjne dotyczące świadczeń zdrowotnych w celu identyfikacji przypadków depresji pojawiającej się w późnym okresie przeżycia, definiowanej jako wystąpienie zaburzenia między piątym a dziesiątym rokiem od diagnozy onkologicznej. Depresję definiowano według zwalidowanego algorytmu opartego na kodach rozpoznań, wymagającego co najmniej jednej hospitalizacji lub dwóch wizyt ambulatoryjnych z kodem depresji w odstępie 30-365 dni, przy czym algorytm ten charakteryzował się dodatnią wartością predykcyjną wynoszącą 0,88. Analizy uwzględniały ryzyko konkurencyjne zgonu z wykorzystaniem modeli regresji Fine-Gray i przeprowadzono je oddzielnie dla każdej kohorty nowotworowej.

Badana populacja obejmowała 53 769 ozdrowieńców w wieku 66 lat i starszych, u których rozpoznano raka piersi, prostaty lub jelita grubego w latach 2007-2012. Warunkiem włączenia było otrzymanie leczenia definitywnego w ciągu roku od diagnozy oraz brak wcześniejszego rozpoznania depresji w okresie od roku przed diagnozą do pięciu lat po niej. Średni wiek uczestników wynosił 74,1 roku, przy czym 61,9% stanowili mężczyźni. Pod względem etnicznym dominowali pacjenci rasy białej nielatynoskiej (81,8%), natomiast 7,3% stanowili pacjenci czarnoskórzy nielatynoscy, 5,0% Latynosi i 4,4% osoby pochodzenia azjatyckiego lub z wysp Pacyfiku. Kohorta obejmowała 13 265 ozdrowieńców po raku piersi, 26 979 po raku prostaty oraz 13 525 po raku jelita grubego. Ozdrowieńcy po raku jelita grubego byli starsi, z 31,3% w wieku 85 lat lub więcej na początku obserwacji, w porównaniu z 22,5% w grupie raka piersi i 7,0% w grupie raka prostaty. Podwójna kwalifikacja Medicare-Medicaid była częstsza wśród ozdrowieńców po raku piersi (20,3%) i jelita grubego (15,9%) w porównaniu z rakiem prostaty (7,2%). Ozdrowieńcy po raku jelita grubego mieli również wyższe obciążenie chorobami współistniejącymi, z 14,2% posiadającymi trzy lub więcej schorzeń przewlekłych. Wcześniejsze rozpoznanie zaburzeń lękowych było częstsze u ozdrowieńców po raku piersi (9,6%) i jelita grubego (9,3%) niż po raku prostaty (4,5%).

W okresie obserwacji od piątego do dziesiątego roku po diagnozie onkologicznej depresja wystąpiła u 10,6% całej populacji badanej (5719 ozdrowieńców), 19,2% zmarło z innych przyczyn, a 28,8% zostało wcześniej ocenzurowanych z powodu utraty ubezpieczenia fee-for-service. Najwyższe pięcioletnie ryzyko późnej depresji odnotowano u ozdrowieńców po raku piersi (13,3%), następnie po raku jelita grubego (11,8%), a najniższe po raku prostaty (8,7%). Wyniki te potwierdzają, że częstość występowania depresji w populacji ozdrowieńców onkologicznych jest istotnie wyższa niż w populacji ogólnej osób starszych bez historii choroby nowotworowej, gdzie szacuje się ją na około 5%. Według szacunków ASCO częstość występowania dużej depresji u pacjentów onkologicznych wynosi 14,3% według kryteriów diagnostycznych i 21,0-33,0% według samooceny objawów. Analiza wykazała, że czynniki związane z chorobą nowotworową, takie jak stopień zaawansowania czy zróżnicowanie histologiczne, nie były istotnie powiązane z ryzykiem późnej depresji.

Które czynniki najsilniej zwiększają ryzyko późnej depresji?

Najsilniejszymi predyktorami późnej depresji okazały się trzy czynniki występujące konsekwentnie we wszystkich kohortach nowotworowych. Wcześniejsze rozpoznanie zaburzeń lękowych wiązało się z najwyższym ryzykiem spośród wszystkich analizowanych zmiennych, szczególnie wyraźnym u ozdrowieńców po raku prostaty, gdzie stwierdzono niemal trzykrotnie wyższe ryzyko depresji w porównaniu z osobami bez historii lęku. Podwójna kwalifikacja do programów Medicare i Medicaid, stanowiąca wskaźnik zastępczy niskiego statusu socjoekonomicznego, wiązała się z 25-38% wyższym ryzykiem depresji w zależności od typu nowotworu, przy czym najwyższe ryzyko odnotowano u ozdrowieńców po raku piersi. Pacjenci z podwójną kwalifikacją często doświadczają fragmentacji opieki, niższych stawek refundacyjnych i ograniczonego dostępu do usług zdrowia psychicznego. Wysokie obciążenie chorobami współistniejącymi, definiowane jako trzy lub więcej schorzeń przewlekłych, zwiększało ryzyko depresji o 33% u ozdrowieńców po raku piersi i aż o 79% u ozdrowieńców po raku prostaty w porównaniu z osobami bez chorób towarzyszących. Wiek był czynnikiem ryzyka zależnym od typu nowotworu, przy czym u ozdrowieńców po raku prostaty w wieku 90 lat i więcej stwierdzono 57% wyższe ryzyko depresji w porównaniu z grupą wiekową 71-74 lat, natomiast u ozdrowieńców po raku jelita grubego najwyższe ryzyko odnotowano w grupie 85-89 lat. W przypadku raka piersi zamieszkiwanie na obszarze o wysokim wskaźniku ubóstwa wiązało się z 20% wyższym ryzykiem depresji.

Czy leczenie raka prostaty wpływa na ryzyko depresji?

W przypadku raka prostaty istotnym czynnikiem ryzyka było leczenie. Radioterapia wiązała się z 22% wyższym ryzykiem depresji w porównaniu z prostatektomią, a skojarzenie radioterapii z długotrwałą terapią antyandrogenową (powyżej 6 miesięcy) zwiększało to ryzyko do 33%. Późne stosowanie terapii antyandrogenowej (po czwartym roku od diagnozy) również istotnie podnosiło ryzyko wystąpienia depresji o 28%. Związek ten może wynikać z działań niepożądanych leczenia hormonalnego, takich jak zmęczenie, dysfunkcje seksualne i zaburzenia metaboliczne, a także z faktu, że radioterapia jest preferowaną metodą leczenia u starszych mężczyzn z większym obciążeniem chorobami współistniejącymi. W kohortach raka piersi i jelita grubego nie stwierdzono istotnego związku między leczeniem początkowym a późną depresją. Co ciekawe, u ozdrowieńców po raku jelita grubego późne leczenie (chemioterapia lub radioterapia po czwartym roku) wiązało się paradoksalnie z 30% niższym ryzykiem depresji, co prawdopodobnie wynika z efektu selekcji, ponieważ leczenie otrzymywali pacjenci w lepszym stanie ogólnym.

Jak stratyfikować ryzyko depresji u ozdrowieńców onkologicznych?

Na podstawie zidentyfikowanych czynników ryzyka badacze opracowali punktowe skale stratyfikacji ryzyka odrębne dla każdego typu nowotworu. Skale uwzględniały status socjoekonomiczny (podwójną kwalifikację ubezpieczeniową), obciążenie chorobami współistniejącymi, wcześniejszy lęk oraz dodatkowe zmienne specyficzne dla danej kohorty, takie jak wiek, typ leczenia i stan cywilny dla raka prostaty oraz wskaźnik ubóstwa obszaru zamieszkania dla raka piersi. Maksymalny możliwy wynik punktowy wynosił 15 dla raka piersi, 25 dla raka prostaty i 10 dla raka jelita grubego. Pacjenci zakwalifikowani do tercyla wysokiego ryzyka mieli dwukrotnie wyższe ryzyko rozwoju depresji w porównaniu z tercylem niskiego ryzyka. Ozdrowieńcy po raku piersi w tercylu wysokiego ryzyka mieli najwyższe bezwzględne ryzyko rozwoju depresji (20,4%) w ciągu pięciu lat obserwacji, w porównaniu z 17,0% dla raka jelita grubego i 13,9% dla raka prostaty.

Interesującym paradoksem epidemiologicznym było stwierdzenie, że mimo iż pacjenci z mniejszości etnicznych wykazywali w modelach statystycznych niższe ryzyko depresji w porównaniu z pacjentami rasy białej nielatynoskiej, znacznie częściej byli klasyfikowani do grupy wysokiego ryzyka. W grupie ozdrowieńców po raku piersi 67,2% pacjentek czarnoskórych nielatynoskich zostało zakwalifikowanych do tercyla wysokiego ryzyka w porównaniu z zaledwie 22,7% pacjentek rasy białej nielatynoskiej. Podwójna kwalifikacja Medicare-Medicaid była 3-6 razy częstsza wśród ozdrowieńców czarnoskórych w porównaniu z białymi. Może to wskazywać na niedodiagnozowanie depresji w tych grupach populacyjnych, wynikające z barier w dostępie do opieki zdrowotnej, barier językowych oraz nierówności w praktykach przesiewowych. Wcześniejsze badania wskazują, że dysproporcje w badaniach przesiewowych i leczeniu depresji przyczyniają się do niedodiagnozowania i niedostatecznego leczenia depresji w grupach mniejszości etnicznych, co może skutkować cięższymi objawami w momencie rozpoznania.

Jakie znaczenie mają te wyniki dla codziennej praktyki lekarskiej?

Wyniki badania mają istotne implikacje dla praktyki klinicznej w kontekście opieki nad długoterminowymi ozdrowieńcami onkologicznymi. Po pięciu latach od diagnozy pacjenci często przechodzą z opieki onkologicznej do podstawowej opieki zdrowotnej, gdzie nadzór nad stanem psychicznym może być mniej intensywny. Badanie dostarcza narzędzi umożliwiających proaktywną identyfikację ozdrowieńców wymagających intensywniejszego monitorowania stanu psychicznego, szczególnie osób z historią zaburzeń lękowych, wielochorobowością, niskim statusem socjoekonomicznym oraz mężczyzn po radioterapii lub terapii antyandrogenowej z powodu raka prostaty. Wdrożenie stratyfikacji ryzyka w okresie przejścia od nadzoru onkologicznego do rutynowej opieki prewencyjnej może przyczynić się do zmniejszenia nierówności zdrowotnych w zakresie rozpoznawania i leczenia depresji oraz poprawy jakości życia rosnącej populacji długoterminowych ozdrowieńców onkologicznych.

Podsumowanie 

Późna depresja występuje u 8,7-13,3% długoterminowych ozdrowieńców onkologicznych w zależności od typu nowotworu, co znacząco przewyższa częstość w populacji ogólnej osób starszych. Najsilniejszymi predyktorami depresji pojawiającej się 5-10 lat po diagnozie raka są wcześniejsze zaburzenia lękowe, wielochorobowość oraz niski status socjoekonomiczny. U pacjentów po raku prostaty dodatkowym czynnikiem ryzyka jest radioterapia skojarzona z długotrwałą terapią antyandrogenową, zwiększająca ryzyko depresji nawet o 33%. Opracowane skale stratyfikacji ryzyka pozwalają zidentyfikować ozdrowieńców wymagających intensywniejszego nadzoru psychiatrycznego w okresie przejścia z opieki onkologicznej do podstawowej opieki zdrowotnej. Wdrożenie proaktywnego screeningu w grupach wysokiego ryzyka może przyczynić się do wcześniejszego rozpoznawania i leczenia depresji oraz zmniejszenia nierówności zdrowotnych.

Bibliografia 

Melissa Taylor, Sarah J. Westvold, Jessica B. Long, et al. Risk of Late-Onset Depression in Long-Term Survivors of Breast, Prostate, and Colorectal Cancer,

https://jamanetwork.com/journals/jamanetworkopen/fullarticle/2842068