Używamy plików cookie

Profilaktyka stanu przedrzucawkowego - kluczowa rola aspiryny

Stan przedrzucawkowy pozostaje jednym z najpoważniejszych powikłań ciąży, dotykającym około 5% ciężarnych na świecie. Ta groźna komplikacja, definiowana jako <b>nowe lub narastające nadciśnienie tętnicze po 20. tygodniu ciąży z towarzyszącą białkomoczem lub dysfunkcją narządową</b>, stanowi drugą najczęstszą przyczynę zgonów matczynych, zaraz po krwotoku okołoporodowym. W profilaktyce tego powikłania kluczową rolę odgrywa aspiryna w małych dawkach, będąca obecnie jedynym lekiem o wysokim poziomie dowodów na skuteczność w zapobieganiu stanowi przedrzucawkowemu. Jednak wciąż brak konsensusu co do jej optymalnego dawkowania - międzynarodowe wytyczne różnią się znacząco, niektóre zalecają dawki poniżej 100 mg (głównie 75-81 mg), inne rekomendują dawki powyżej 100 mg (najczęściej 150-162 mg), a część nie precyzuje konkretnej dawki.

Metodologia przełomowego badania szwedzkiego

Szwedzcy badacze przeprowadzili zakrojone na szeroką skalę badanie kohortowe, analizując dane 13 828 kobiet ciężarnych przyjmujących aspirynę w dawce 75 mg lub 150-160 mg w latach 2017-2020. "<i>Nasze badanie miało na celu rozstrzygnięcie, czy stosowanie wyższej dawki aspiryny wiąże się z lepszymi wynikami w zapobieganiu stanowi przedrzucawkowemu, przy zachowaniu akceptowalnego profilu bezpieczeństwa</i>" - wyjaśniają autorzy. Wykorzystano dane z narodowych rejestrów szwedzkich, w tym Szwedzkiego Rejestru Urodzeń (pokrycie >98% ciąż), Rejestru Leków na Receptę, Narodowego Rejestru Pacjentów oraz Rejestru Edukacji. Szwecja oferuje unikalną możliwość badania różnych dawek aspiryny, ponieważ lek ten jest dostępny wyłącznie na receptę w czasie ciąży, co zapewnia dokładne dane dotyczące ekspozycji. Do badania włączono kobiety z ciążą pojedynczą i co najmniej jedną receptą na aspirynę od 3 miesięcy przed poczęciem do porodu. Wykluczono pacjentki z chorobami układu sercowo-naczyniowego (65 przypadków), aby upewnić się, że aspiryna była przepisywana w celu profilaktyki stanu przedrzucawkowego.

Średnia wieku badanych kobiet wynosiła 33,0 lat (SD 5,5), a 21,7% stanowiły nieródki. W grupie stosującej wyższą dawkę (150-160 mg) znalazło się 4687 kobiet (33,9%), podczas gdy niższą dawkę (75 mg) przyjmowało 9141 kobiet (66,1%). Co istotne, 76,9% wszystkich kobiet zrealizowało co najmniej dwie recepty na aspirynę w trakcie ciąży - 80,7% w grupie wysokiej dawki i 75,5% w grupie niskiej dawki. Charakterystyka wyjściowa grup wykazała pewne różnice - kobiety otrzymujące wyższą dawkę aspiryny częściej miały BMI powyżej 30 (32% vs 23%), częściej były nieródkami (30% vs 17%) i częściej rodziły drogami natury (74% vs 67%). Ponadto, częściej miały w wywiadzie stan przedrzucawkowy w poprzedniej ciąży (41% vs 34%). Zaobserwowano również różnice w przepisywaniu dawek w zależności od regionu Szwecji i roku urodzenia.

Do analizy statystycznej wykorzystano model IPWRA (inverse probability–weighted regression adjustment), który minimalizuje różnice między grupami w badaniach obserwacyjnych, pozwalając lepiej ocenić efekt leczenia. Uwzględniono szereg zmiennych zakłócających, w tym czynniki ryzyka wymienione w szwedzkich wytycznych krajowych i algorytmie oceny ryzyka Fetal Medicine Foundation.

Kluczowe wyniki i bezpieczeństwo terapii

Wyniki badania przyniosły zaskakujące wnioski - nie wykazano istotnych różnic w częstości występowania stanu przedrzucawkowego między grupami. Wśród kobiet przyjmujących wyższą dawkę (150-160 mg) stan przedrzucawkowy wystąpił u 9,5% badanych, podczas gdy w grupie stosującej 75 mg - u 8,9% (skorygowane ryzyko względne [aRR] 1,07; 95% CI: 0,93-1,24). Szczegółowa analiza wykazała brak różnic również w przypadku <b>stanu przedrzucawkowego o wczesnym początku</b> (przed 34. tygodniem ciąży - 0,8% vs 1,1%; aRR 1,28; 95% CI: 0,77-2,13), <b>stanu przedrzucawkowego przed 37. tygodniem ciąży</b> (2,8% vs 2,8%; aRR 1,31; 95% CI: 0,87-1,95) oraz <b>stanu przedrzucawkowego z hipotrofią płodu</b> (1,1% vs 1,1%; aRR 1,45; 95% CI: 0,93-2,25).

W zakresie bezpieczeństwa nie zaobserwowano znaczących różnic w częstości głównych powikłań krwotocznych. <b>Krwotok okołoporodowy</b> (zdefiniowany jako utrata krwi >1000 ml) wystąpił u 6,9% kobiet w grupie wyższej dawki i 6,4% w grupie niższej dawki (aRR 1,08; 95% CI: 0,90-1,30). Analiza innych powikłań krwotocznych również nie wykazała istotnych różnic - częstość <b>krwotoków przedporodowych</b> (0,6% vs 0,5%; aRR 1,36; 95% CI: 0,77-2,40), <b>krwotoków śródporodowych</b> (2,3% vs 3,2%; aRR 0,96; 95% CI: 0,72-1,30), <b>krwiaków poporodowych</b> (0,2% vs 0,3%; aRR 1,82; 95% CI: 0,68-4,89) oraz <b>krwawień wewnątrzczaszkowych u noworodków</b> (0,3% vs 0,3%; aRR 1,09; 95% CI: 0,49-2,46) była podobna. Jedynym niepokojącym sygnałem było zwiększone ryzyko niedokrwistości przy porodzie w grupie stosującej wyższą dawkę (11,9% vs 8,6%; aRR 1,42; 95% CI: 1,24-1,62).

Implikacje kliniczne i przyszłe kierunki badań

Szczegółowa analiza podgrup przyniosła dodatkowe obserwacje. U kobiet rodzących drogami natury (n=9574) nie stwierdzono istotnych różnic w ryzyku krwawień między dawkami (8,7% vs 7,9%; aRR 1,51; 95% CI: 0,95-1,40). Natomiast w przypadku cięć cesarskich (n=4254) zaobserwowano niższe ryzyko krwotoku przy stosowaniu wyższej dawki aspiryny (2,1% vs 3,2%; aRR 0,54; 95% CI: 0,33-0,88). W podgrupie nieródek (n=3003) zaobserwowano nieznacznie wyższe ryzyko stanu przedrzucawkowego przy stosowaniu dawki 150-160 mg (11,0% vs 10,0%; aRR 1,40; 95% CI: 1,05-1,87), podczas gdy ryzyko krwotoku okołoporodowego pozostało podobne (8,7% vs 9,4%; aRR 1,18; 95% CI: 0,83-1,68).

Badanie miało również swoje ograniczenia metodologiczne. Jako analiza obserwacyjna nie pozwala na całkowite wykluczenie wpływu czynników zakłócających, mimo zastosowania zaawansowanych metod statystycznych. Brakowało też niektórych istotnych danych, takich jak <b>średnie ciśnienie tętnicze</b>, <b>indeks pulsacji tętnic macicznych w badaniu dopplerowskim</b> czy poziomy biomarkerów, które są wykorzystywane w algorytmach oceny ryzyka stanu przedrzucawkowego. Ponadto, badanie przeprowadzono wyłącznie w populacji szwedzkiej, co może ograniczać możliwość generalizacji wyników na inne grupy etniczne. Należy również zauważyć, że nie było dostępnych informacji o rzeczywistej adherencji pacjentek do zaleconego leczenia, choć wysoki odsetek realizacji co najmniej dwóch recept (76,9%) sugeruje dobrą współpracę w zakresie przyjmowania leku.

Wyniki tego badania mają istotne implikacje dla codziennej praktyki klinicznej. Przegląd Cochrane z 2019 roku, analizujący pośrednio badania z różnymi dawkami, wykazał względne ryzyko stanu przedrzucawkowego na poziomie 0,92 (95% CI: 0,85-1,00) dla dawek poniżej 75 mg oraz 0,78 (95% CI: 0,66-0,92) dla wyższych dawek. Jednak metaanaliza bezpośrednio porównująca różne dawki aspiryny, obejmująca 472 kobiety, miała istotne ograniczenia metodologiczne - dwa z trzech włączonych badań nie były zarejestrowane, a jedno miało potencjalne błędy metodologiczne.

"Nasze wyniki sugerują, że obie dawki aspiryny mogą być rozsądnym wyborem w profilaktyce stanu przedrzucawkowego. Jednak nadal potrzebne są duże randomizowane badania kliniczne badające dawkowanie aspiryny w ciąży" - podsumowują autorzy. Obecnie trwające duże badania kliniczne - jedno finansowane przez Fundację Billa i Melindy Gatesów w krajach o niskim i średnim dochodzie, drugie prowadzone w USA na populacji 10 000 kobiet z podwyższonym ryzykiem stanu przedrzucawkowego - wraz z prezentowanym badaniem szwedzkim obejmującym prawie 14 000 kobiet, powinny ostatecznie dostarczyć rozstrzygających dowodów na temat optymalnego dawkowania aspiryny w profilaktyce tego istotnego powikłania ciąży.

Podsumowanie

Zakrojone na szeroką skalę szwedzkie badanie kohortowe obejmujące 13 828 kobiet ciężarnych wykazało brak istotnych różnic w skuteczności zapobiegania stanowi przedrzucawkowemu między dawkami aspiryny 75 mg a 150-160 mg. Stan przedrzucawkowy wystąpił u 9,5% kobiet przyjmujących wyższą dawkę i 8,9% stosujących niższą dawkę. Nie zaobserwowano znaczących różnic w częstości powikłań krwotocznych między grupami, choć odnotowano zwiększone ryzyko niedokrwistości przy porodzie w grupie stosującej wyższą dawkę. Wyjątek stanowiła podgrupa pacjentek po cesarskim cięciu, gdzie wyższa dawka wiązała się z niższym ryzykiem krwotoku. Wyniki sugerują, że obie dawki aspiryny mogą być bezpiecznym i skutecznym wyborem w profilaktyce stanu przedrzucawkowego, jednak konieczne są dalsze randomizowane badania kliniczne dla ostatecznego potwierdzenia tych wniosków.

Bibliografia

1. Kupka E, Hesselman S, Gunnarsdóttir J, et al. Prophylactic Aspirin Dose and Preeclampsia. JAMA Netw Open. 2025;8(2):e2457828. doi:10.1001/jamanetworkopen.2024.57828