Czy pomiar TEWL zwiększy bezpieczeństwo testów alergicznych u dzieci?

KONFERENCJE

2025-11-15 | Aktualności

Randomizowane badanie z udziałem dzieci z alergią na orzeszki ziemne

Przeprowadzono randomizowane, jednoośrodkowe badanie kliniczne z udziałem dzieci w wieku od 6 miesięcy do 5 lat z potwierdzoną alergią na orzeszki ziemne. Badanie rozpoczęto 1 maja 2023 roku, a zakończono 31 sierpnia 2024 roku. Do badania zakwalifikowano 46 uczestników, z czego 25 przydzielono do grupy kontrolnej i 21 do grupy interwencyjnej. Do analizy końcowej włączono 40 dzieci, ponieważ w grupie kontrolnej jeden uczestnik został uznany za niekwalifikującego się po randomizacji, dwóch nie ukończyło próby prowokacyjnej z powodu odmowy jedzenia, a w grupie interwencyjnej jeden uczestnik został utracony z obserwacji przed próbą prowokacyjną, a dwóch nie ukończyło próby z powodu odmowy jedzenia. Ostatecznie analizowano 22 uczestników z grupy kontrolnej i 18 z grupy interwencyjnej. Średni wiek uczestników wynosił 31,8 miesiąca, a mediana 32,5 miesiąca, z przedziałem od 9 do 62 miesięcy. W badaniu uczestniczyło 23 chłopców i 17 dziewczynek. Charakterystyka etniczna obejmowała jedno dziecko azjatyckiego pochodzenia, jedno afroamerykańskie, 37 białych oraz jedno o nieokreślonej lub nieznanej rasie. Dwoje dzieci było pochodzenia latynoskiego, a 38 nie było pochodzenia latynoskiego.

Protokół badania: pomiar TEWL jako kryterium zatrzymania próby prowokacyjnej

Uczestników losowo przydzielono do grupy interwencyjnej lub grupy kontrolnej w stosunku jeden do jednego, stosując randomizację blokową permutowaną ze zmienną wielkością bloków od 2 do 4 w celu wzmocnienia zaślepienia. Randomizację przeprowadzono podczas pierwszej wizyty lub nie później niż w dniu próby prowokacyjnej. Dzieci kwalifikowano na podstawie historii klinicznej reakcji alergicznej na orzeszki ziemne potwierdzonej przez alergologa oraz dodatnich wyników testów, które spełniały próg 80-procentowej dodatniej wartości predykcyjnej dla alergii na orzeszki ziemne. Wymagano bąbla skórnego o wielkości co najmniej 3 milimetry w teście płatkowym, całkowitego poziomu przeciwciał IgE dla orzeszków ziemnych wynoszącego co najmniej 5,0 kilojednostek na litr lub poziomu Ara h1 lub Ara h2 powyżej 0,35 kilojednostek na litr. Podczas doustnej próby prowokacyjnej dla grupy interwencyjnej stosowano specjalne kryterium zatrzymania, które polegało na przerwaniu próby w momencie wystąpienia wzrostu przeznaskórkowej utraty wody o co najmniej 1 gram na metr kwadratowy na godzinę w połączeniu z jednym obiektywnym objawem alergicznym obserwowanym przez lekarza, lub przy wystąpieniu objawów ograniczających dawkę według kryteriów CoFAR, w zależności od tego, które z tych kryteriów wystąpiło pierwsze. Zmiana TEWL musiała wystąpić w ciągu 2 minut przed podaniem dawki prowokacyjnej w porównaniu z okresem po podaniu dawki. W grupie kontrolnej stosowano standardowe kryteria zatrzymania według Consortium for Food Allergy Research. Wszyscy uczestnicy mieli założony monitor ciągłego pomiaru TEWL przez cały czas trwania próby prowokacyjnej. Pomiar wykonywano na wizualnie niezmienionej skórze, przestrzegając rygorystycznych standardów techniki pomiaru. Uczestnicy, ich opiekunowie, pielęgniarki oraz lekarze oceniający reakcję nie byli świadomi przynależności do grupy badanej ani wartości TEWL. Koordynator badania, nieświadomy przynależności grupowej uczestnika, monitorował ciągły pomiar TEWL zza parawanu. Gdy występował obiektywny objaw alergii, lekarz prowadzący ogłaszał koordynatorowi, że wystąpił obiektywny objaw. Jeśli uczestnik był w grupie interwencyjnej i spełnił kryterium wzrostu TEWL, koordynator ogłaszał spełnienie kryteriów zatrzymania i próba prowokacyjna była przerywana.

Redukcja anafilaksji i ciężkości reakcji w grupie interwencyjnej

Badanie wykazało istotną statystycznie redukcję częstości anafilaksji w grupie interwencyjnej w porównaniu z grupą kontrolną. Wśród uczestników, u których wystąpiła reakcja alergiczna, wskaźnik anafilaksji według kryteriów CoFAR wyniósł 10 z 16 uczestników w grupie interwencyjnej, co stanowi 63 procent, wobec 14 z 14 uczestników w grupie kontrolnej, czyli 100 procent, co stanowiło istotną różnicę statystyczną. Zastosowanie kryteriów World Allergy Organization również wykazało istotną różnicę, gdzie anafilaksja wystąpiła u 2 z 16 uczestników w grupie interwencyjnej, czyli 13 procent, w porównaniu z 8 z 14 uczestników w grupie kontrolnej, co stanowiło 57 procent. Nie stwierdzono istotnych różnic statystycznych przy zastosowaniu kryteriów Brighton Collaboration, gdzie anafilaksja wystąpiła u 9 z 16 uczestników w grupie interwencyjnej, co daje 56 procent, wobec 10 z 14 uczestników w grupie kontrolnej, czyli 71 procent, ani Food Allergy and Anaphylaxis Network, gdzie anafilaksja wystąpiła u 8 z 16 uczestników w grupie interwencyjnej, co stanowi 50 procent, wobec 11 z 14 w grupie kontrolnej, czyli 79 procent. Różnice w wynikach między systemami oceny wynikają z odmiennego sposobu konstrukcji tych narzędzi, gdzie kryteria Brighton zostały pierwotnie opracowane dla reakcji poszczepiennych, kryteria FAAN do określania prawdopodobieństwa anafilaksji w warunkach izby przyjęć, podczas gdy kryteria CoFAR zostały opracowane głównie do stratyfikacji ciężkości reakcji pokarmowych, a kryteria WAO zostały sformatowane tak, aby były zgodne z kryteriami CoFAR. Mediana punktacji ciężkości reakcji według skali CoFAR u osób reagujących wyniosła 1,8 punktu w grupie interwencyjnej wobec 2,6 punktu w grupie kontrolnej, co było istotne statystycznie. Mediana punktacji według skali WAO wyniosła 1,8 punktu w grupie interwencyjnej wobec 2,5 punktu w grupie kontrolnej, co również było istotne statystycznie. Nie stwierdzono istotnych różnic w punktacji Brighton ani FAAN pomiędzy grupami. Zaobserwowano trend w kierunku mniejszego użycia adrenaliny w grupie interwencyjnej, gdzie 8 z 16 uczestników, czyli 50 procent, wymagało podania adrenaliny w porównaniu z 12 z 14 uczestników w grupie kontrolnej, co stanowiło 86 procent, chociaż różnica ta nie osiągnęła pełnej istotności statystycznej. Wszystkie osoby reagujące w obu grupach otrzymały jakąś formę leczenia farmakologicznego. Całkowita częstość reakcji wyniosła 75 procent, z 16 uczestnikami reagującymi w grupie interwencyjnej, co stanowiło 89 procent tej grupy, oraz 14 uczestnikami reagującymi w grupie kontrolnej, czyli 64 procent tej grupy, chociaż różnica ta nie była istotna statystycznie. Analiza objawów według układów narządowych wykazała, że wszyscy uczestnicy z reakcją w obu grupach doświadczyli objawów skórno-śluzówkowych, natomiast w grupie kontrolnej częściej występowały objawy ze strony układu oddechowego, pokarmowego i okulistycznego, choć badanie nie miało mocy statystycznej do wykrycia istotności tych różnic.

Dynamika zmian TEWL jako wczesny wskaźnik reakcji alergicznej

Analiza dynamiki zmian TEWL podczas prób prowokacyjnych dostarczyła istotnych informacji klinicznych. Większość wzrostów TEWL występowała w trakcie podawania pierwszych dwóch dawek prowokacyjnych, co sugeruje, że wzrost TEWL jest wczesnym wskaźnikiem reakcji, a nie późnym, co kontrastuje ze zmianami parametrów życiowych w anafilaksji, które często są wskaźnikami opóźnionymi. Nie stwierdzono istotnych różnic w wielkości wzrostu TEWL pomiędzy grupami, status anafilaksji czy ciężkością reakcji, co potwierdza, że zmiana TEWL była niezależna od tych czynników. Wśród uczestników z kwalifikującym wzrostem TEWL średni wzrost TEWL wynosił 4,45 grama na metr kwadratowy na godzinę w grupie interwencyjnej wobec 2,38 grama na metr kwadratowy na godzinę w grupie kontrolnej, co nie było istotne statystycznie. Spośród uczestników, którzy zareagowali, ale nie spełnili lub nie spełniliby kryterium zatrzymania opartego na TEWL, 10 uczestników stanowiących 25 procent całej grupy, 6 uczestników, czyli 60 procent tej podgrupy, wykazało wzrost TEWL w ciągu 5 minut po podaniu dawki prowokacyjnej, a 8 uczestników, czyli 80 procent, wykazało wzrost TEWL w ciągu 10 minut po podaniu dawki. Nie zaobserwowano istotnych różnic w czasie do wystąpienia pierwszych objawów, który wynosił średnio 18,3 minuty w grupie interwencyjnej i 18,6 minuty w grupie kontrolnej, w czasie do rozpoczęcia leczenia, który wynosił średnio 37,6 minuty w grupie interwencyjnej i 45,5 minuty w grupie kontrolnej, ani w czasie do podania adrenaliny, który wynosił średnio 43,4 minuty w grupie interwencyjnej i 47,1 minuty w grupie kontrolnej. Te obserwacje sugerują, że różnice w ciężkości reakcji wynikały z wcześniejszego przerwania próby prowokacyjnej zgodnie z kryterium TEWL i powstrzymania się od podania kolejnej dawki pokarmu, a nie z szybszego leczenia adrenaliną.

Podsumowanie

Randomizowane badanie kliniczne z udziałem dzieci z alergią na orzeszki ziemne potwierdza, że pomiar przeznaskórkowej utraty wody (TEWL) może służyć jako wczesny biomarker anafilaksji podczas doustnych prób prowokacyjnych. Zastosowanie wzrostu TEWL o minimum 1 g/m²/h jako kryterium zatrzymania próby prowokacyjnej zmniejszyło częstość anafilaksji z 100% do 63% według kryteriów CoFAR oraz zredukowało ciężkość reakcji alergicznych. Metoda okazała się szczególnie wartościowa w populacji pediatrycznej, gdzie wszyscy uczestnicy tolerowali ciągły monitoring TEWL, a wzrost parametru występował już podczas podawania pierwszych dawek prowokacyjnych, wyprzedzając objawy kliniczne. Mimo ograniczeń badania pilotażowego, wyniki sugerują potencjał TEWL jako obiektywnego narzędzia wspierającego decyzje kliniczne w alergologii dziecięcej. Konieczne są wieloośrodkowe badania obejmujące różne alergeny pokarmowe dla potwierdzenia użyteczności klinicznej tej metody diagnostycznej.