Używamy plików cookie

Charakterystyka badania COLON study – prospektywna ocena objawów jelitowych u pacjentów po leczeniu raka jelita grubego

Niniejsze prospektywne badanie kohortowe COLON study przeprowadzono w Holandii w latach 2010–2020. Obserwacją objęto 1751 pacjentów z rakiem jelita grubego w stadium I–IV, u których wykonano zabieg chirurgiczny. Badanie miało charakter wieloośrodkowy, z rekrutacją z 11 szpitali holenderskich. Dane zbierano prospektywnie w trzech punktach czasowych: 6 miesięcy, 2 lata oraz 5 lat po diagnozie. W badaniu oceniano objawy jelitowe za pomocą kwestionariuszy samooceny, jakość życia przy użyciu walidowanego narzędzia EORTC QLQ-C30, spożycie błonnika pokarmowego na podstawie kwestionariusza częstotliwości spożycia żywności FFQ oraz szczegółowe dane kliniczne dotyczące zastosowanych metod leczenia, w tym rodzaju operacji, chemioterapii i radioterapii. Dane kliniczne pochodziły z dokumentacji szpitalnej oraz rejestrów krajowych, w tym Dutch ColoRectal Audit i Netherlands Cancer Registry.

Populację badaną stanowili dorośli pacjenci z histologicznie potwierdzonym rakiem jelita grubego w stadium I–IV, którzy przeszli operację chirurgiczną. Mediana wieku w momencie diagnozy wynosiła 66 lat, a 63,7% badanych stanowili mężczyźni. Większość pacjentów miała raka okrężnicy (68,2%). Z analizy wykluczono 26 osób, które nie poddały się operacji chirurgicznej, 17 osób z brakującymi danymi dotyczącymi statusu operacji oraz te z brakującymi danymi dotyczącymi objawów jelitowych. Z 2070 pacjentów, którzy przeszli zabieg chirurgiczny, 98,5% przeżyło 6 miesięcy, 92,8% przeżyło 2 lata, a 83,0% przeżyło 5 lat po diagnozie. W trakcie obserwacji liczba uczestników zmniejszała się z powodu zgonów oraz nieuzupełnienia kwestionariuszy, co stanowi ograniczenie badania. Do analizy w 6. miesiącu włączono 1751 osób, w 2. roku 1511 osób, a w 5. roku 812 osób spośród 1493 uprawnionych do włączenia, przy czym 226 pacjentów w momencie analizy jeszcze nie osiągnęło 5-letniego punktu obserwacji.

Jak często występują objawy jelitowe u pacjentów po leczeniu raka jelita grubego?

Częstość występowania objawów w czasie – dane z 5-letniej obserwacji

Objawy związane z jelitami, takie jak biegunka, zaparcia, wzdęcia, częste stolce, obecność śluzu w stolcu i parcie naglące, były niezwykle powszechne w całym okresie obserwacji. W 6. miesiącu po diagnozie objawy te zgłaszało 46,7% pacjentów, w 2. roku 40,6%, a w 5. roku nadal 35,7%. Szczególnie niepokojący jest fakt, że około jedna czwarta pacjentów zgłaszała objawy przewlekłe, utrzymujące się zarówno między 6. miesiącem a 2. rokiem (27,2%), jak i między 2. a 5. rokiem (24,8%) po diagnozie. Zaobserwowano również, że istotna grupa pacjentów rozwijała objawy dopiero w trakcie obserwacji, odpowiednio 13,4% po 6 miesiącach i 11,3% po 2 latach.

Wpływ rodzaju leczenia i typu operacji na występowanie objawów

Wzorzec występowania objawów różnił się w zależności od zastosowanego leczenia. W 6. miesiącu po diagnozie objawy najczęściej zgłaszali pacjenci, którzy otrzymali chemioterapię, a u ponad 58% z nich występowały dolegliwości jelitowe. Wśród pacjentów leczonych chemioterapią w 6. miesiącu po diagnozie 38,6% ukończyło już leczenie, podczas gdy 61,4% nadal je kontynuowało. Częstość objawów była wyższa u osób w trakcie chemioterapii (64,0%) niż u tych, którzy ją zakończyli (50,0%). Natomiast w 2. i 5. roku po diagnozie największe obciążenie objawami dotyczyło pacjentów, którzy przeszli radioterapię – odpowiednio 53,8% i 51,1%. Sugeruje to, że objawy popromienne mają charakter późnych powikłań i mogą się utrzymywać przez wiele lat.

Spośród typów operacji, największe ryzyko objawów jelitowych wiązało się z resekcją niską przednią okrężnicy, szczególnie w połączeniu z radioterapią. U pacjentów po wyłącznie hemikolektomii częstość objawów wynosiła 35,9% w 6. miesiącu, 37,4% w 2. roku i 28,3% w 5. roku, podczas gdy po wyłącznie resekcji niskiej przedniej wynosiła odpowiednio 52,8%, 50,0% i 44,0%. Dodanie radioterapii do resekcji niskiej przedniej zwiększało częstość objawów do 61,1% w 2. roku i 55,6% w 5. roku, a w przypadku połączenia z chemioterapią i radioterapią do 59,6% w 2. roku i 63,5% w 5. roku. Mniejsze obciążenie objawami obserwowano po hemikolektomii i resekcji esicy. Zaskakującym odkryciem było, że pacjenci po resekcji brzuszno-kroczowej z założeniem trwałej stomii zgłaszali najmniej objawów jelitowych we wszystkich punktach czasowych w porównaniu z pacjentami bez stomii. Spośród poszczególnych objawów, biegunka miała najsilniejszy negatywny wpływ na jakość życia, obniżając wynik w skali EORTC QLQ-C30 o 9,6 punktu w 5. roku po chorobie. Wzdęcia wykazywały umiarkowany wpływ na jakość życia, podczas gdy obecność śluzu w stolcu nie była istotnie związana z obniżeniem jakości życia.

Błonnik pokarmowy w redukcji objawów jelitowych – czy dieta może pomóc?

W wieloczynnikowej analizie regresji logistycznej, z korektą na wiek, płeć, lokalizację guza, stadium choroby, typ operacji, zastosowanie chemioterapii i radioterapii oraz obecność stomii, wykazano istotną statystycznie odwrotną zależność między spożyciem błonnika pokarmowego a występowaniem biegunki. Na każde dodatkowe 10 gramów błonnika dziennie iloraz szans wystąpienia biegunki wynosił 0,48 w 2. roku i 0,48 w 5. roku po diagnozie. Analizy przeprowadzono również z wykorzystaniem kwestionariusza EORTC QLQ-C30, koncentrując się na umiarkowanej i ciężkiej biegunce. W tym przypadku na każde dodatkowe 10 gramów błonnika dziennie iloraz szans wystąpienia umiarkowanej lub ciężkiej biegunki wynosił 0,44 w 6. miesiącu i 0,53 w 2. roku po diagnozie. W 5. roku po diagnozie obserwowano podobną tendencję z ilorazem szans 0,43, jednak wynik nie osiągnął istotności statystycznej, prawdopodobnie z powodu mniejszej liczebności próby. Wyniki te były niezależne od występowania umiarkowanej lub ciężkiej biegunki w momencie diagnozy.

Wyższe spożycie błonnika wiązało się również z mniejszą częstością występowania śluzu w stolcu w 6. miesiącu (iloraz szans 0,61) i 2. roku (iloraz szans 0,52) po diagnozie. Z drugiej strony, większe spożycie błonnika w 6. miesiącu po diagnozie było związane z większą częstością wzdęć i dyskomfortu brzusznego (iloraz szans 1,57), jednak efekt ten nie utrzymywał się w późniejszych punktach czasowych w 2. i 5. roku po diagnozie. Nie zaobserwowano istotnego związku między spożyciem błonnika a zaparciami, co potwierdzono również w analizie z wykorzystaniem kwestionariusza EORTC QLQ-C30. Analizy kompletnych przypadków, obejmujące wyłącznie pacjentów z danymi we wszystkich trzech punktach czasowych (795 osób, co stanowiło 38,4% wyjściowej populacji), potwierdziły wyniki głównych analiz. Mechanizmy działania błonnika pokarmowego są wielokierunkowe i obejmują wpływ na skład mikrobioty jelitowej, zwiększenie retencji wody i poprawę konsystencji stolca poprzez właściwości wodochłonne i zwiększające objętość, oraz potencjalne działanie przeciwzapalne w jelicie, co może wspierać regenerację jelit po radioterapii i zabiegach chirurgicznych.

Ograniczenia badania i interpretacja wyników

Badanie ma szereg ograniczeń, które należy uwzględnić przy interpretacji wyników. Ze względu na obserwacyjny charakter badania nie można wykluczyć możliwości odwrotnej przyczynowości, choć wcześniejsze dane sugerują, że pacjenci po leczeniu raka jelita grubego często zwiększają spożycie błonnika w celach terapeutycznych, a nie zmniejszają go w odpowiedzi na objawy. Brak danych dotyczących stosowanych leków przeciwbiegunkowych, takich jak loperamid, fizjoterapii dna miednicy oraz innych interwencji objawowych ogranicza pełną ocenę czynników wpływających na objawy. Ponadto badanie nie obejmowało grupy kontrolnej z populacji ogólnej bez rozpoznania nowotworu, co utrudnia ocenę, czy częstość objawów była rzeczywiście podwyższona w porównaniu z osobami zdrowymi. Należy jednak podkreślić, że pytania w kwestionariuszu dotyczyły specyficznie objawów będących wynikiem leczenia raka jelita grubego, a z badania wykluczono pacjentów z chorobami zapalnymi jelit, co sugeruje, że zgłaszane objawy były rzeczywiście związane z nowotworem lub jego leczeniem.

Należy również zauważyć, że czas wypełniania kwestionariuszy był odniesiony do daty diagnozy, a nie do zakończenia leczenia, co mogło wpływać na wyniki, szczególnie w 6. miesiącu po diagnozie, kiedy część pacjentów mogła jeszcze być w trakcie chemioterapii. Częstość objawów w 6. miesiącu była jednak porównywalna u pacjentów z leczeniem neoadiuwantowym i bez niego, a w późniejszych punktach czasowych różnice związane z czasem od operacji stawały się mniej istotne. Co więcej, w 2. i 5. roku po diagnozie, kiedy różnice w czasie od operacji były już niewielkie, częstość objawów była wyższa u pacjentów, którzy otrzymali leczenie neoadiuwantowe, co sugeruje, że to raczej rodzaj leczenia niż czas od operacji miał wpływ na występowanie objawów.

Podsumowanie

Objawy jelitowe po leczeniu raka jelita grubego występują u niemal połowy pacjentów i utrzymują się nawet 5 lat po diagnozie, szczególnie u chorych po radioterapii i resekcji niskiej przedniej okrężnicy. Prospektywne badanie kohortowe COLON study wykazało, że wyższe spożycie błonnika pokarmowego (10 g/dzień) wiąże się z dwukrotnym zmniejszeniem ryzyka biegunki, co ma istotne znaczenie kliniczne w kontekście niefarmakologicznego zarządzania objawami. Biegunka najsilniej obniża jakość życia pacjentów, podczas gdy pacjenci ze stomią zgłaszają mniej objawów jelitowych niż po resekcjach zachowawczych. Wyniki sugerują potrzebę aktywnego monitorowania objawów, indywidualizacji zaleceń dietetycznych oraz wielodyscyplinarnego podejścia obejmującego edukację żywieniową w opiece pooperacyjnej nad pacjentami z rakiem jelita grubego.

Bibliografia

Niels Klaassen-Dekker, Ben J. M. Witteman, N. Tjarda van Heek, et al. Bowel-Related Symptoms and Dietary Fiber Intake in Colorectal Cancer Survivors.

https://jamanetwork.com/journals/jamanetworkopen/fullarticle/2841184