Używamy plików cookie

Czy potrzebujemy nowych strategii w leczeniu RZS?

Dla wielu chorych na reumatoidalne zapalenie stawów (RZS) leczenie konwencjonalnymi lekami modyfikującymi przebieg choroby (csDMARD), zwłaszcza metotreksatem (MTX), nie przynosi wystarczającej kontroli choroby. W praktyce klinicznej lekarze często muszą podejmować decyzję, czy dodać lek biologiczny do MTX, czy zastosować monoterapię biologiczną – co jest szczególnie istotne u pacjentów z nietolerancją MTX. Nowe badanie fazy 3 przeprowadzone w Chinach dostarcza wartościowych danych na temat skuteczności i bezpieczeństwa podskórnej formy tocilizumabu w obu tych scenariuszach.

Randomizowane, podwójnie zaślepione badanie przeprowadzone w 19 ośrodkach w Chinach objęło 340 dorosłych pacjentów (średnia wieku 47,5 lat, 86,5% kobiet) z umiarkowanym do ciężkiego RZS, którzy nie uzyskali wystarczającej odpowiedzi na co najmniej jeden csDMARD. Pacjentów przydzielono w stosunku 2:2:1 do grup: tocilizumab + MTX, tocilizumab w monoterapii lub MTX w monoterapii. Tocilizumab podawano podskórnie w dawce 162 mg co 2 tygodnie, a MTX doustnie raz w tygodniu (10-25 mg).

Jak zaprojektowano badanie i na czym polegała terapia?

Badanie obejmowało 24-tygodniową fazę zaślepioną, po której następowała 24-tygodniowa faza przedłużona oraz dodatkowe 8 tygodni obserwacji bezpieczeństwa. Pierwszorzędowym punktem końcowym był odsetek pacjentów, którzy osiągnęli 20% poprawę według kryteriów American College of Rheumatology (ACR20) w 24. tygodniu. Warto zauważyć, że pacjenci mogli przyjmować doustne kortykosteroidy (≤10 mg/dzień prednizonu lub równoważnika) i niesteroidowe leki przeciwzapalne, jeśli dawka była stabilna przez co najmniej 4 tygodnie przed włączeniem do badania i pozostała niezmieniona podczas 24-tygodniowej fazy zaślepionej.

Wyniki badania jednoznacznie wykazały wyższość tocilizumabu – zarówno w monoterapii, jak i w skojarzeniu z MTX – nad monoterapią MTX. W 24. tygodniu odpowiedź ACR20 osiągnęło 52,9% pacjentów w grupie tocilizumab + MTX i 50,0% w grupie tocilizumabu w monoterapii, w porównaniu z zaledwie 25,0% w grupie MTX. „Wyniki te wskazują, że podskórna forma tocilizumabu, zarówno w monoterapii, jak i w połączeniu z metotreksatem, jest skuteczną opcją terapeutyczną dla pacjentów z RZS, którzy nie uzyskali wystarczającej odpowiedzi na konwencjonalne syntetyczne leki modyfikujące przebieg choroby" – piszą autorzy badania.

Jakie wyniki skuteczności osiągnięto?

Co istotne, odsetki odpowiedzi ACR50 były również znacząco wyższe w obu grupach tocilizumabu w porównaniu z monoterapią MTX (23,5% dla tocilizumab + MTX i 21,3% dla tocilizumabu w monoterapii vs 7,4% dla MTX). Choć różnice w odpowiedzi ACR70 nie osiągnęły istotności statystycznej, zaobserwowano korzystny trend na korzyść tocilizumabu. Warto podkreślić, że od 16. tygodnia we wszystkich trzech grupach dozwolone było jedno niezaślepione leczenie tocilizumabem w skojarzeniu z MTX jako opcja terapii ratunkowej dla pacjentów z mniej niż 20% poprawą od wartości wyjściowej zarówno w liczbie obrzękniętych, jak i bolesnych stawów.

Analiza długoterminowej skuteczności w 48. tygodniu wykazała, że pacjenci, którzy kontynuowali leczenie tocilizumabem, utrzymali lub poprawili odpowiedź na leczenie. Co ciekawe, pacjenci, którzy przeszli z monoterapii MTX na schemat tocilizumab + MTX po 24 tygodniach, wykazali znaczącą poprawę wskaźników odpowiedzi, co potwierdza korzyści z wczesnej eskalacji leczenia w przypadku niewystarczającej odpowiedzi na MTX. Pacjenci, którzy osiągnęli wskaźnik aktywności choroby DAS28-ESR ≤3,2 w 24. tygodniu, kontynuowali swoje leczenie z fazy zaślepionej, natomiast ci z DAS28 >3,2 otrzymywali niezaślepiony tocilizumab + MTX od 26. do 48. tygodnia.

Monoterapia czy terapia skojarzona – co mówi bezpieczeństwo?

Czy monoterapia tocilizumabem jest równie skuteczna jak terapia skojarzona? Wyniki tego badania sugerują, że tak – różnice między grupami tocilizumabu w monoterapii i w skojarzeniu z MTX były minimalne. Jest to istotna obserwacja kliniczna, ponieważ w przeciwieństwie do inhibitorów TNF, które zwykle wykazują lepszą skuteczność w połączeniu z MTX, tocilizumab utrzymuje wysoką skuteczność również jako monoterapia. Jakie ma to implikacje dla codziennej praktyki klinicznej? Przede wszystkim oferuje wartościową opcję dla pacjentów z nietolerancją MTX lub przeciwwskazaniami do jego stosowania.

Pod względem bezpieczeństwa, profil tocilizumabu był zgodny z wcześniejszymi doświadczeniami, bez nowych sygnałów bezpieczeństwa. Najczęstszym działaniem niepożądanym były infekcje górnych dróg oddechowych (22,8% w grupie tocilizumab + MTX, 19,9% w grupie tocilizumabu w monoterapii i 23,5% w grupie MTX). Ciężkie działania niepożądane wystąpiły u 6,6%, 4,4% i 1,5% pacjentów odpowiednio w grupach tocilizumab + MTX, tocilizumab w monoterapii i MTX. Najczęstszym poważnym działaniem niepożądanym była neutropenia, co podkreśla znaczenie regularnego monitorowania morfologii krwi podczas leczenia.

W całym okresie badania (48 tygodni) większość pacjentów doświadczyła co najmniej jednego działania niepożądaneogo. W grupie otrzymującej tocilizumab + MTX było to 92,6% pacjentów, w grupie monoterapii tocilizumabem 77,2%, a w grupie placebo 75,0%. W grupie wszystkich pacjentów leczonych tocilizumabem na jakimkolwiek etapie badania (328 osób), 88,7% zgłosiło co najmniej jedno działanie niepożądane. Najczęstszym działaniem niepożądanym pozostawało zakażenie górnych dróg oddechowych (30,9% w grupie kombinowanej, 21,3% w grupie monoterapii, 26,5% w grupie placebo i 29,0% w grupie wszystkich pacjentów leczonych tocilizumabem). Półpasiec raportowano u 0,7%, 2,2% i 1,5% pacjentów odpowiednio w grupach kombinowanej, monoterapii i placebo, oraz u 1,8% pacjentów w grupie wszystkich leczonych tocilizumabem. Nie odnotowano żadnego przypadku perforacji przewodu pokarmowego, co jest istotną informacją z perspektywy bezpieczeństwa.

Jak wprowadzić wyniki badania do praktyki klinicznej?

Elastyczne dawkowanie podskórne co 2 tygodnie może być dodatkową zaletą, ułatwiając samodzielne podawanie leku przez pacjenta i zmniejszając liczbę wizyt szpitalnych. „Podskórna forma tocilizumabu jest bardziej wygodna i zapewnia lepszą współpracę pacjentów, co może przełożyć się na lepsze wyniki leczenia w praktyce klinicznej" – podkreślają badacze.

Warto jednak zauważyć pewne ograniczenia badania. Badana populacja obejmowała wyłącznie pacjentów z Chin, co może ograniczać ekstrapolację wyników na inne grupy etniczne. Ponadto stosowane w badaniu dawki MTX (średnio około 11 mg tygodniowo) były niższe niż zalecane przez europejskie i amerykańskie wytyczne (odpowiednio 25 mg i 15 mg lub więcej tygodniowo), co mogło wpłynąć na skuteczność ramienia kontrolnego. Nie przeprowadzono również oceny radiologicznej postępu zmian strukturalnych. Dodatkowo, badanie było prowadzone podczas pandemii COVID-19, co skutkowało wydłużoną rekrutacją trwającą prawie 4 lata oraz pominięciem niektórych ocen skuteczności i podawania leku badanego u części pacjentów.

Czy wyniki tego badania zmienią praktykę kliniczną? Z pewnością dostarczają one solidnych dowodów na skuteczność podskórnej formy tocilizumabu, zarówno w monoterapii, jak i w skojarzeniu z MTX, oferując cenną opcję terapeutyczną dla pacjentów z RZS, którzy nie odpowiadają wystarczająco na konwencjonalne leczenie. Szczególnie wartościowa wydaje się możliwość stosowania tocilizumabu w monoterapii bez utraty skuteczności, co może być kluczowe dla pacjentów nietolerujących MTX.

Podsumowanie

Nowe badanie pokazuje, że tocilizumab podawany podskórnie co 2 tygodnie może być skutecznym lekiem na reumatoidalne zapalenie stawów, nawet gdy tradycyjne leki jak metotreksat przestają działać. Co ważne, tocilizumab działa równie dobrze samodzielnie, jak i w połączeniu z metotreksatem, co daje nadzieję pacjentom, którzy nie tolerują metotreksatu. Najczęstszym działaniem niepożądanym były infekcje górnych dróg oddechowych, ale ogólny profil bezpieczeństwa był akceptowalny. Forma podskórna leku ułatwia samodzielne podawanie w domu, co może znacząco poprawić komfort leczenia.

Bibliografia

1. Liu T, Wang L, Zhang X, et al. Tocilizumab Monotherapy or Combined With Methotrexate for Rheumatoid Arthritis: A Randomized Clinical Trial. JAMA Netw Open. 2025;8(5):e2511095. doi:10.1001/jamanetworkopen.2025.11095