Czy fentanyl jest bezpieczny przy wgłobieniu jelita u dzieci?

KONFERENCJE

2025-09-25 | Aktualności

Charakterystyka międzynarodowego badania PAINT

Badanie było wtórną analizą dużego międzynarodowego badania przekrojowego PAINT (Pain Management and Sedation in Pediatric Ileocolic Intussusception) przeprowadzonego w latach 2017-2019, które objęło 86 pediatrycznych ośrodków trzeciego stopnia referencyjności w 14 krajach. Celem badania było określenie związku między podaniem fentanylu przed próbą redukcji wgłobienia krętniczo-kątniczego u dzieci a ryzykiem niepowodzenia tego zabiegu. Badanie miało charakter obserwacyjny i opierało się na analizie dokumentacji medycznej, w tym zapisów anestezjologicznych, raportów radiologicznych i notatek operacyjnych. Dane były zbierane retrospektywnie przez asystentów badawczych lub współbadaczy w każdym ośrodku.

Do analizy włączono 3184 dzieci w wieku od 4 do 48 miesięcy z ultrasonograficznie potwierdzonym rozpoznaniem wgłobienia krętniczo-kątniczego, u których podjęto próbę nieoperacyjnej redukcji metodą hydrostatyczną lub pneumatyczną. Z badania wykluczono powtórne prezentacje wgłobienia oraz przypadki z brakującymi danymi dotyczącymi pierwotnego punktu końcowego. Mediana wieku pacjentów wynosiła 17 miesięcy z rozstępem międzykwartylowym 9-27 miesięcy, a 64,01% stanowili chłopcy, 35,99% dziewczynki. Wrodzone anomalie przewodu pokarmowego występowały u 1,01% badanych dzieci. Fentanyl podano jedynie 116 z 3167 pacjentów, co stanowiło 3,66% w ciągu 120 minut przed próbą redukcji, podczas gdy morfinę otrzymało 297 z 3055 dzieci, czyli 9,72%. Sedację proceduralną, definiowaną jako podanie jakiegokolwiek leku o właściwościach anksjolitycznych, sedatywnych, dysocjacyjnych lub anestetycznych, zastosowano zaledwie u 333 z 3157 pacjentów, co stanowiło 10,55%, potwierdzając powszechną niechęć do stosowania analgezji i sedacji podczas tego zabiegu.

Czy fentanyl zwiększa ryzyko niepowodzenia redukcji?

Najważniejszym odkryciem badania było wykazanie, że podanie fentanylu nie zwiększało ryzyka niepowodzenia redukcji wgłobienia. W analizie jednoczynnikowej fentanyl nie był związany z nieudaną redukcją, a iloraz szans wynosił 0,66 z 95% przedziałem ufności od 0,36 do 1,22, co nie było istotne statystycznie. W analizie jednoczynnikowej zidentyfikowano jednak inne czynniki związane z niepowodzeniem: wrodzone anomalie przewodu pokarmowego, morfinę, inne opioidy, redukcję pneumatyczną, dłuższy czas od triage do redukcji oraz młodszy wiek. Po uwzględnieniu wszystkich tych czynników w analizie wieloczynnikowej z zastosowaniem uogólnionego mieszanego modelu regresji logistycznej, jedynymi istotnymi statystycznie predyktorami niepowodzenia zabiegu okazały się: wrodzone anomalie przewodu pokarmowego zwiększające ryzyko ponad czterokrotnie z ilorazem szans 4,38 i 95% przedziałem ufności od 1,50 do 12,76, dłuższy czas od momentu triage do próby redukcji z ilorazem szans 1,04 i przedziałem ufności od 1,01 do 1,07 oraz młodszy wiek dziecka z ilorazem szans 0,96 i przedziałem ufności od 0,95 do 0,97. Co istotne, ani fentanyl, ani morfina, ani inne opioidy nie zwiększały ryzyka niepowodzenia zabiegu po uwzględnieniu innych zmiennych w modelu wieloczynnikowym.

Niepowodzenie redukcji wystąpiło u 484 z 3184 pacjentów, co stanowiło 15,20%, i dzieci te następnie wymagały interwencji chirurgicznej. Odsetek ten mieści się w zakresie 6-40% podawanym w literaturze. Większość redukcji wykonywano metodą wlewu powietrznego u 2370 z 3181 pacjentów, czyli 74,50%, pozostałe metodą hydrostatyczną u 25,50%. Proceduralistą był najczęściej radiolog w 3028 z 3184 przypadków, co stanowiło 95,10%. Analiza wykazała, że wrodzone anomalie przewodu pokarmowego zwiększały ryzyko niepowodzenia ponad czterokrotnie, co było istotne statystycznie. Każda godzina opóźnienia od triage do redukcji zwiększała ryzyko niepowodzenia o 4%, co również było istotne statystycznie. Młodszy wiek dziecka był związany z większym prawdopodobieństwem niepowodzenia zabiegu, przy czym każdy miesiąc życia zmniejszał ryzyko niepowodzenia o 4%. Wyniki te są zgodne z wcześniejszymi doniesieniami wskazującymi na gorsze rokowanie u niemowląt poniżej 12 miesiąca życia oraz przy dłuższym czasie trwania objawów. Chociaż w przeszłości opisywano związek patologicznego punktu przewodzącego z niepowodzeniem redukcji, w tym badaniu nie analizowano tego czynnika bezpośrednio.

Implikacje dla praktyki klinicznej i zmiana paradygmatu leczenia

Badanie to ma fundamentalne znaczenie dla praktyki klinicznej, ponieważ obala powszechne przekonanie wśród radiologów amerykańskich i europejskich, że opioidy mogą zmniejszać skuteczność redukcji wgłobienia poprzez spowolnienie perystaltyki jelit. W Stanach Zjednoczonych tylko 7% dzieci z wgłobieniem krętniczo-kątniczym otrzymuje sedację podczas redukcji. Fentanyl okazuje się bezpieczną opcją terapeutyczną w leczeniu bólu związanego zarówno z samym wgłobieniem, jak i procedurą jego redukcji, która jest powszechnie uznawana za bolesną i stresującą dla dziecka, podobnie jak kolonoskopia u dorosłych, gdzie sedacja jest rutynowo stosowana. Fentanyl ma kilka przewag nad morfiną: wyższą siłę działania, szybszy początek działania w ciągu 30-60 minut, mniej działań niepożądanych takich jak nudności, wymioty, zawroty głowy czy depresja oddechowa, minimalne działania niepożądane na układ sercowo-naczyniowy oraz możliwość podania donosowego. Ta ostatnia cecha jest szczególnie cenna w ośrodkach, które nie dysponują personelem i wyposażeniem do przeprowadzenia pełnej sedacji w pracowni radiologicznej, gdzie zazwyczaj wykonuje się redukcję. Podanie donosowe fentanylu jest dobrze tolerowane, może być wykonane przez pielęgniarki z minimalnym przeszkoleniem i wykazano, że jest równie skuteczne jak dożylna morfina w analgezji, przy czym protokół donosowego fentanylu może skrócić czas do podania analgezji u dzieci.

Wyniki sugerują potrzebę opracowania standardowych protokołów stosowania fentanylu, w tym podawania donosowego, w celu poprawy komfortu małych pacjentów podczas tego bolesnego zabiegu, zgodnie z zaleceniami Amerykańskiej Akademii Pediatrii i Kanadyjskiego Towarzystwa Pediatrycznego dotyczącymi redukcji bólu i stresu u dzieci poddawanych procedurom diagnostycznym i terapeutycznym, choć żadne z tych towarzystw nie omawia szczegółowo redukcji wgłobienia. Dodatkowo, skrócenie czasu od zgłoszenia się do szpitala do próby redukcji może zmniejszyć ryzyko niepowodzenia, co wskazuje na potrzebę wprowadzenia ścieżek szybkiej diagnostyki ultrasonograficznej podobnych do tych stosowanych z powodzeniem w podejrzeniu zapalenia wyrostka robaczkowego u dzieci. U dzieci młodszych oraz z anomaliami przewodu pokarmowego zaleca się rozważenie wczesnej konsultacji chirurgicznej ze względu na zwiększone ryzyko niepowodzenia redukcji nieoperacyjnej. Badanie ma jednak ograniczenia wynikające z jego obserwacyjnego charakteru, braku niektórych danych klinicznych jak objawy ostrego brzucha, parametry ultrasonograficzne związane z ryzykiem niepowodzenia, czy dane dotyczące zachowania oporowego dziecka podczas zabiegu. Ponadto nie zebrano danych o rasie, pochodzeniu etnicznym czy płci społeczno-kulturowej pacjentów. Mimo tych ograniczeń, wyniki dostarczają mocnych dowodów na bezpieczeństwo stosowania fentanylu podczas redukcji wgłobienia u dzieci i sugerują konieczność zmiany obecnej praktyki klinicznej w kierunku rutynowego stosowania analgezji podczas tego bolesnego zabiegu.

Podsumowanie

Badanie PAINT wykazało, że fentanyl można bezpiecznie stosować podczas redukcji wgłobienia krętniczo-kątniczego u dzieci, nie zwiększając ryzyka niepowodzenia zabiegu. Głównymi czynnikami ryzyka nieudanej redukcji były wrodzone anomalie przewodu pokarmowego (4-krotny wzrost ryzyka), młodszy wiek dziecka oraz wydłużony czas od triage do zabiegu. Fentanyl, szczególnie w formie donosowej, stanowi skuteczną alternatywę dla morfiny w leczeniu bólu podczas redukcji wgłobienia jelita, oferując szybszy początek działania i mniej działań niepożądanych. Wyniki sugerują konieczność zmiany dotychczasowej praktyki klinicznej i wprowadzenia standardowych protokołów analgezji u dzieci poddawanych tej bolesnej procedurze.