Używamy plików cookie

Czy leczenie oparte na pomiarach może zrewolucjonizować terapię depresji?

Leczenie oparte na pomiarach (measurement-based care, MBC) może stanowić przełom w terapii dużej depresji, szczególnie w regionach o ograniczonym dostępie do specjalistycznej opieki psychiatrycznej. Najnowsze badanie kliniczne przeprowadzone w Pakistanie dostarcza przekonujących dowodów na skuteczność tego podejścia w przyspieszaniu poprawy klinicznej u pacjentów z zaburzeniami depresyjnymi. W wieloośrodkowym badaniu z randomizacją, obejmującym 154 dorosłych pacjentów z niepsychotyczną depresją, porównano efekty MBC ze standardową opieką medyczną. Uczestników rekrutowano z przychodni psychiatrycznych i ośrodków podstawowej opieki zdrowotnej w siedmiu największych miastach Pakistanu: Karaczi, Lahaur, Rawalpindi, Hyderabad, Peszawar, Multan i Kwetta, reprezentujących łączną populację ponad 42 milionów mieszkańców. Badanie trwało od września 2022 do stycznia 2024 roku, z 24-tygodniowym okresem obserwacji. 

Do badania włączono dorosłych pacjentów ambulatoryjnych w wieku 18-65 lat z niepsychotyczną depresją według kryteriów DSM-5, z wynikiem co najmniej 18 punktów w skali HDRS-17, wskazującym na umiarkowaną do ciężkiej depresję. Średni wiek uczestników wynosił 34,5 lat, a 68,2% stanowiły kobiety. Wykluczono pacjentów z rozpoznaniem choroby afektywnej dwubiegunowej, psychozy, zaburzeń obsesyjno-kompulsyjnych, zaburzeń odżywiania czy uzależnień, a także osoby z historią braku odpowiedzi lub nietolerancji na paroksetynę lub mirtazapinę. Protokół badania zakładał stosowanie wyłącznie paroksetyny (10-60 mg/dobę) lub mirtazapiny (7,5-45 mg/dobę) w obu grupach, co pozwoliło na izolację efektów samego MBC od zmienności związanej z różnymi lekami przeciwdepresyjnymi. Dawki początkowe były niższe niż w oryginalnym badaniu chińskim, co wynikało z preferencji lokalnej populacji dla wolniejszego zwiększania dawek. 

Na czym polega protokół MBC w praktyce klinicznej?

W grupie MBC pacjenci wypełniali kwestionariusze QIDS-SR16 (oceniający objawy depresyjne w skali 0-27) i FIBSER (oceniający częstość, intensywność i obciążenie działaniami niepożądanymi w skali 0-18) przy każdej wizycie w tygodniu 0, 2, 4, 8, 12 i 24. Wynik QIDS-SR16 wskazujący na brak poprawy sugerował konieczność zwiększenia dawki lub zmiany leku, natomiast wynik FIBSER powyżej 4 punktów wskazywał na słabą tolerancję leczenia. „Nasze wyniki sugerują, że systematyczne monitorowanie objawów i działań niepożądanych może znacząco poprawić wyniki leczenia depresji w warunkach ograniczonych zasobów" – piszą autorzy badania. W grupie kontrolnej decyzje terapeutyczne podejmowano na podstawie oceny klinicznej lekarza, bez regularnych pomiarów standaryzowanymi narzędziami. Kluczową rolę w implementacji protokołu MBC odgrywali koordynatorzy, którzy po każdej wizycie porównywali notatki lekarza z wytycznymi MBC i w razie odchyleń natychmiast informowali lekarza, zachęcając do odpowiedniej modyfikacji leczenia. 

O ile szybciej pacjenci osiągają remisję dzięki MBC?

Wyniki badania są imponujące i wskazują na wyraźną przewagę MBC nad standardową opieką. Mediana czasu do uzyskania odpowiedzi klinicznej (definiowanej jako co najmniej 50% redukcja wyniku HDRS-17) wyniosła zaledwie 2 tygodnie (IQR 2-4) w grupie MBC w porównaniu do 4 tygodni (IQR 2-12) w grupie kontrolnej. Jeszcze bardziej znacząca różnica dotyczyła czasu do remisji (definiowanej jako wynik HDRS-17 ≤7) – pacjenci w grupie MBC osiągali ją po medianie 4 tygodni (IQR 4-8), podczas gdy w grupie standardowej opieki mediana wyniosła 8 tygodni (IQR 2 tygodnie do braku remisji). Analiza Kaplana-Meiera wykazała istotne statystycznie różnice między krzywymi przeżycia dla obu wyników (p=0,001). W modelu proporcjonalnych hazardów Coxa prawdopodobieństwo odpowiedzi było o 53% wyższe (HR 1,53; 95% CI 1,06-2,20), a remisji o 80% wyższe (HR 1,80; 95% CI 1,21-2,68) w grupie MBC.

Po 12 tygodniach leczenia odpowiedź kliniczną obserwowano u 90,6% pacjentów w grupie MBC w porównaniu do 67,6% w grupie kontrolnej (p<0,001), a remisję osiągnęło odpowiednio 71,9% versus 51,5% pacjentów (p=0,02). Czy te różnice mogą zmienić sposób, w jaki podchodzimy do leczenia depresji w codziennej praktyce? Warto zauważyć, że po 24 tygodniach różnice między grupami zmniejszyły się i nie były już istotne statystycznie – odpowiedź osiągnęło 89,1% vs 86,6%, a remisję 73,4% vs 62,7% pacjentów. Niemniej jednak, redukcja średniego wyniku HDRS-17 była istotnie większa w grupie MBC (-18,1 punktów; 95% CI 16,4-19,6) niż w grupie standardowej (-17,0 punktów; 95% CI 15,6-18,5; p<0,001), co sugeruje utrzymywanie się pewnej przewagi MBC nawet w dłuższej perspektywie. 

Dlaczego MBC działa skuteczniej niż standardowa opieka?

Mechanizm odpowiedzialny za lepsze wyniki w grupie MBC wydaje się być związany z bardziej asertywnym podejściem do leczenia. Średnie dawki leków przeciwdepresyjnych w przeliczeniu na ekwiwalent amitryptyliny były istotnie wyższe w grupie MBC już od 8. tygodnia terapii: 153,9 mg/dobę versus 112,7 mg/dobę w grupie kontrolnej (p=0,02), z utrzymaniem tej różnicy w 12. tygodniu (153,9 vs 113,6 mg/dobę; p=0,03) i 24. tygodniu (152,3 vs 113,8 mg/dobę; p=0,04). Dodatkowo, w okresie między 5. a 12. tygodniem pacjenci z grupy MBC mieli więcej wizyt kontrolnych – mediana 2 wizyty w porównaniu do 1 wizyty w grupie standardowej (p<0,001). „Wyższe dawki leków w pierwszych tygodniach leczenia mogły przyczynić się do szybszej redukcji objawów depresyjnych" – komentują badacze. Co istotne, bardziej intensywne leczenie nie wiązało się ze zwiększoną częstością działań niepożądanych (takich jak suchość w ustach, zaburzenia żołądkowo-jelitowe, zawroty głowy, utrata apetytu, ból głowy czy nadmierne pocenie) ani wyższym odsetkiem przerwania terapii, co potwierdza bezpieczeństwo tego podejścia. Przestrzeganie zaleceń terapeutycznych, mierzone odsetkiem zażytych tabletek, było wysokie i podobne w obu grupach. 

Wyniki pakistańskiego badania potwierdzają i rozszerzają wcześniejsze obserwacje z badania przeprowadzonego przez Guo i współpracowników w Pekinie, gdzie również wykazano przewagę MBC nad standardową opieką. Zgodność wyników między tymi dwoma badaniami, przeprowadzonymi w różnych kontekstach kulturowych i systemach opieki zdrowotnej, wzmacnia wiarygodność wniosków. Szczególnie interesujący jest fakt, że w pakistańskim badaniu grupa kontrolna ostatecznie osiągnęła znacznie wyższy odsetek remisji (62,7% po 24 tygodniach) niż w badaniu chińskim (28,8%), co może być związane z różnicami w populacji badanej – badanie chińskie przeprowadzono w jednym uniwersyteckim szpitalu miejskim, podczas gdy badanie pakistańskie obejmowało różnorodne placówki, w tym ośrodki podstawowej opieki służące populacjom podmiejskim i wiejskim. Terapeutyczny efekt częstych wizyt badawczych i regularnej oceny objawów w ramach protokołu RCT mógł przyczynić się do lepszych wyników w grupie kontrolnej. Jakie wnioski płyną z tej obserwacji dla organizacji opieki nad pacjentami z depresją? Być może sama regularność kontaktów i systematyczna ocena stanu pacjenta mają większe znaczenie terapeutyczne, niż dotychczas sądzono. 

Jak wdrożyć MBC w codziennej praktyce lekarskiej?

Praktyczne implikacje badania są szczególnie istotne dla systemów opieki zdrowotnej w krajach o ograniczonych zasobach, ale mogą być równie cenne w rozwiniętych systemach medycznych. MBC oferuje skalowalne rozwiązanie, które nie wymaga wysoce wyspecjalizowanego personelu ani kosztownej infrastruktury. Kluczowe elementy to proste narzędzia do samooceny (QIDS-SR16 do monitorowania objawów depresyjnych i FIBSER do oceny działań niepożądanych), jasny protokół postępowania określający progi decyzyjne oraz wsparcie koordynatorów. W kontekście polskim, gdzie dostęp do psychiatrów jest ograniczony, a kolejki oczekiwania długie, implementacja MBC mogłaby znacząco poprawić wyniki leczenia pacjentów z depresją w podstawowej opiece zdrowotnej. Lekarze rodzinni, wyposażeni w odpowiednie narzędzia i protokoły, mogliby skuteczniej prowadzić terapię przeciwdepresyjną, szybciej identyfikować pacjentów wymagających modyfikacji leczenia i unikać przedwczesnego przerywania terapii z powodu braku widocznej poprawy. Badanie pokazuje, że nieadekwatne dawki i czas trwania prób lekowych są głównymi przyczynami słabych wyników leczenia, a MBC skutecznie rozwiązuje te problemy. 

Badanie ma jednak pewne ograniczenia, które należy uwzględnić przy interpretacji wyników. Ograniczenie wyboru leków do paroksetyny i mirtazapiny, choć metodologicznie uzasadnione koniecznością minimalizacji heterogenności wyników, może zmniejszać możliwość generalizacji na codzienną praktykę, gdzie stosuje się szerszą gamę leków przeciwdepresyjnych. Dawki początkowe były niższe niż w oryginalnym badaniu chińskim ze względu na lokalne preferencje pacjentów, co mogło wpłynąć na dynamikę odpowiedzi. Ponadto, struktura badania klinicznego z częstymi wizytami kontrolnymi i regularnymi ocenami badawczymi mogła zwiększyć efektywność leczenia również w grupie kontrolnej poprzez niespecyficzne efekty terapeutyczne, co nie odzwierciedla rzeczywistych warunków klinicznych. Warto również zauważyć, że badanie koncentrowało się wyłącznie na objawach depresyjnych mierzonych skalą HDRS-17, nie oceniając szerszych aspektów funkcjonowania społecznego czy jakości życia pacjentów. Brak formalnej oceny zgodności między oceniającymi, choć złagodzony przez centralne szkolenie i certyfikację wszystkich zaślepionych oceniających, stanowi dodatkowe ograniczenie. Wielkość próby została obliczona na podstawie oczekiwanych wskaźników remisji, a nie pierwotnych wyników czasowych, co mogło wpłynąć na moc statystyczną dla niektórych analiz. 

Podsumowanie

Measurement-based care (MBC) w leczeniu depresji znacząco przyspiesza osiągnięcie remisji - mediana czasu skróciła się z 8 do 4 tygodni w porównaniu ze standardową opieką. Systematyczne monitorowanie objawów depresyjnych kwestionariuszem QIDS-SR16 i działań niepożądanych skalą FIBSER pozwala na szybsze dostosowanie dawek leków przeciwdepresyjnych, co przekłada się na lepsze wyniki terapii. Implementacja MBC w podstawowej opiece zdrowotnej wymaga jedynie prostych narzędzi oceny, jasnego protokołu postępowania oraz wsparcia koordynatorów. Metoda ta jest bezpieczna - pomimo wyższych dawek leków nie obserwowano zwiększonej częstości działań niepożądanych ani przerywania terapii.

Bibliografia

Muhammad Ishrat Husain, Zahra Nigah, Sami Ul Haque Ansari, et al. Measurement-Based Care to Enhance Antidepressant Treatment Outcomes in Major Depressive Disorder.

https://jamanetwork.com/journals/jamanetworkopen/fullarticle/2838317